진료비 실태조사 결과 2019년 건강보험 보장률 ‘64.2%’

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 29일 ‘2019년도 건강보험환자 진료비 실태조사’ 분석 결과를 발표했다.

정부는 지난 2017년 8월 ‘건강보험 보장성 강화대책’ 발표 이후 노인, 아동, 여성 등 취약계층의 부담 경감을 위한 과제를 계획대로 완료했으며, 의학적으로 필요한 비급여의 급여화의 경우 국민 부담이 큰 선택진료비 폐지, 상급병실(2·3인실) 급여화는 차질 없이 완료하는 한편 MRI·초음파 등 의학적 필요성이 큰 비급여 항목들은 단계적 급여화를 진행하고 있다.

이번 분석 결과 건강보험 보장성 강화대책이 시행으로 ‘19년 말까지 약 5000만명(과제간 수혜자 중복 포함)의 국민이 약 4조원의 의료비 경감 혜택을 받은 것으로 나타났다. 특히 노인·아동 등 의료 취약계층의 본인부담 의료비 1조4000억원이 경감됐으며, 환자가 전액을 부담하던 비급여를 급여로 전환하는 과정을 통해 2조6000억원의 의료비 부담도 경감된 것으로 조사됐다.

또 보장성 강화 정책의 추진 과정에서 건강보험재정은 애초 계획된 범위 내에서 안정적으로 운영되고 있는 것으로 나타났다. 실제 ‘19년 말 재정수지는 2.8조원 적자, 누적준비금은 17.7조원으로 예상(3.1조원 적자, 준비금 17.4조원)보다 약 3000억원 수준 건강보험 재정 수지가 개선된 것으로 나타났다.

이를 세부적으로 살펴보면 건강보험 보장성 강화대책의 후속조치로 ‘19년에는 비뇨기·하복부 초음파 검사의 건강보험 적용이 확대됐으며, 동네병원 2·3인실과 응급실·중환자실 분야, 난임치료시술 등에 대해 건강보험 지원이 확대됐다.

이같은 지속적인 보장성 강화정책 추진으로 ‘19년 건강보험 보장률은 64.2%로 전년대비 0.4%P 증가했고, 비급여 본인부담률은 전년과 비교해 0.5%P 감소한 16.1%로 나타났다.

의료비 부담이 큰 중증질환의 보장성 강화로 상급종합병원의 보장률은 69.5%로 나타났고, 병원급 이상의 보장률은 전년대비 1.6%P 증가한 64.7%로 나타나는 한편 의원의 보장률은 통증·영양주사 등 주사료, 재활·물리치료료 등 비급여 증가로 보장률이 하락하고, 요양병원은 투약 및 조제료, 주사료, 재활 및 물리치료 등 비급여 증가로 보장률이 하락한 것으로 파악됐다.

특히 ‘19년 4월부터 건강보험 급여가 적용되고 있는 추나요법의 경우에는 85만6000여명이 수혜를 받은 것으로 나타났으며, 의료비 부담경감액은 359억원, 1인당 부담경감액은 4만2000원으로 나타났다. 

이밖에 공공의료기관 보장률(종합병원급 이상)은 71.4%로 민간의료기관 66.0%보다 높은 것으로 나타났으며, 증가율도 공공의료기관이 민간의료기관에 비해 더 높게 상승했다. 

이와 함께 의료비 부담이 상대적으로 클 것으로 예상되는 중증·고액진료비 질환의 보장률은 지속 증가하는 것으로 나타났다.

실제 백혈병, 림프암, 췌장암 등 1인당 중증 고액진료비 상위 30개 질환의 보장률은 81.3%, 30위 내 질환에 치매, 패혈증, 호흡기 결핵 등을 포함한 상위 50개 질환의 보장률은 78.9%로 나타났다. 또 중증·고액진료비 질환을 제외한 보장률을 분석한 결과 2017년 이후 꾸준히 개선되고 있는 것으로 확인, 이는 의료비 경감 정책의 효과가 중증질환과 관계없이 보편적으로 나타나고 있다는 것을 보여준다는 설명이다.

더불어 주요 인구사회학적 특성별로 분석한 결과에서는 전 연령구간에서 보장률은 꾸준히 증가하고 있으며, 의료취약계층인 ‘5세 이하’(69.4%)와 ‘65세 이상’(70.7%)의 보장률은 다른 나이에 비해 높은 것으로 나타났으며, 특히 ‘19년도 1세 미만 영유아의 외래 본인부담 경감 제도 시행으로 1세 미만의 보장률은 전년 대비 5.2%P 증가한 79.4%로 나타났다.

또 직장 및 지역가입자의 소득분위별(건강보험료 분위로 구분) 보장률은 하위소득분위가 상위소득분위보다 높게 나타났으며, 본인부담상한제 정책의 효과 또한 하위소득분위에서 더 큰 효과를 나타낸 것으로 파악된다.

한편 건보공단은 세부 대상 및 질환 등에 대한 보장성 정책의 효과를 다양하게 파악할 수 있도록 지표의 개선을 연구 중으로, 신포괄수가제 참여기관의 보장률(70.5%), 100대 경증질환 보장률(61.6%), 만성질환 분야 보장률(72.0%) 등 2019년의 보장성 강화정책의 효과를 분석하기 위해 다양한 영역별 보장률을 추가로 산출했다.

보장률에 포함되는 항목 중 치료와 무관한 ‘제증명 수수료’ 비용을 제외한 치료적 성격을 중심으로 한 보장률을 산출한 결과 ‘19년 64.3%로 나타났으며, 앞으로도 진료비 실태조사가 국민의료비 부담 경감에 더욱 이바지할 수 있도록 건강보험 정책에 도움이 되는 지표를 산출하기 위한 방안을 지속 추진하고 지표들을 체계화할 예정이다.

보장률 지표 외에도 의료비로 인한 가계파탄 예방 효과를 파악하기 위해 1인당 연간의료비를 분석한 결과, 소득구간 월평균 수입의 2배 이상의 의료비를 지출한 사람은 ‘19년 적용인구 5160만명 대비 1.12%로 전년과 유사한 수준으로 나타났다.

‘19년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총 진료비는 약 103.3조원으로 보험자부담금은 66.3조원, 법정본인부담금은 20.3조원, 비급여 진료비는 16.6조원으로 추정했다.

이와 함께 보장성 강화정책의 추진으로 비급여 진료가 일정 부분 통제되는 효과가 나타나긴 했지만, 의학적 필요성보다는 주로 선택적으로 이뤄지는 비급여로 인해 그 효과가 상쇄된 것으로 분석된다.

보장성 강화 정책이 추진되지 않았다면 비급여 진료비는 ‘19년 약 21.2조원으로 증가했을 것으로 추정되고, 결과적으로 보장성 강화정책은 비급여 진료비를 약 4.6조원 억제시킨 효과를 나타냈다.

‘19년 비급여를 종별로 세분화해 분석할 경우 상급종합병원과 종합병원은 의학적으로 필요해 급여화 예정인 비급여 항목들(근골격 MRI, 심장 초음파 등)이 상당수이지만, 의원급은 선택적 속성이 큰 비급여 항목들(영양주사, 도수치료 등)이 큰 비중을 차지하는 것으로 파악됐다.

이와 관련 건보공단은 “건강보험 보장률을 지속해서 높이기 위해서는 MRI 등 의료적 필요성이 높고 가계 부담이 큰 비급여 항목들의 급여화를 지속해서 추진하는 것과 함께 통증·영양주사 등 주사료, 재활·물리치료료, 재활치료(도수치료 등) 등 계속해서 증가하고 있는 비급여 항목에 대한 관리가 중요한 것으로 보인다”고 밝혔다.