실손보험 130% 손해율의 함정…“진료 아닌 보험 기준으로 왜곡”

[한의신문] “원장님, 저 10년 전에 가입한 실손보험이 있는데 보험금 받을 수 있나요?” 한의원 진료실에서 환자로부터 이 질문을 받았을 때 자신 있게 답할 수 있는 한의사가 얼마나 될까. 대한약침학회가 이처럼 한의사들이 진료실 안팎에서 마주하는 현안을 함께 학습하고, 설계해 나가는 지식 플랫폼을 본격 가동했다.

대한약침학회(회장 안병수)는 24일 온라인(ZOOM)을 통해 ‘한의사가 꼭 알아야 할 실손보험’을 주제로 제2회 K-MEDI 포럼을 개최했다. 이날 포럼에서는 실손의료보험이 ‘보장성 강화’라는 명분과 달리 의료현장의 진료 행태를 왜곡시키고 있다는 지적이 제기됐다.

손해율 130%를 넘어선 구조적 적자와 세대별 보장 축소 흐름 속에서 한의계 역시 제도 이해 없이는 대응이 어려운 상황으로 지목됐다.

이날 강사로 나선 오용환 한의사(보험 GA 지점장)는 NH농협손해보험에서 약 7년간 경영지원부·일반보험인수부·위험조사 등 실무를 거친 뒤 한의사면허를 취득한 인물로, 70여 명이 수강한 이날 포럼에선 △세대별 보험금 계산 방법 △한의원용 실손보험 판단 알고리즘 △보험사가 주목하는 차트 작성 실무 팁 등 현장 밀착형 내용을 제시했다.

“2009년 8월 기점 보장은 축소, 통제는 강화…손해율 130% 악순환”

강연의 핵심은 실손보험 세대별 한의치료 보장 범위의 차이로, 오 한의사는 “2009년 8월이라는 날짜 하나만 기억해도 환자 안내가 훨씬 쉬워진다”고 강조했다. 이 시점을 기준으로 1세대와 2~4세대는 보장 구조가 명확히 구분되며, 담보 종류에 따라 약침·치료 한약 등 비급여 항목의 보상 여부도 달라진다는 것.

실손보험은 도입 이후 약 15년간 다섯 단계로 변화해 왔다. 초기 1세대(~2009년 7월)는 상해·질병을 포괄하는 구조로 입원·통원 모두 폭넓게 보장되는 ‘황금특약’ 시기였다. 특히 ‘상해의료비’는 입원과 통원을 구분하지 않고 사실상 전 범위 보장이 가능해 가입자 체감 혜택이 컸다.

2009년 표준화 이후 2세대는 급여·비급여를 구분하면서도 본인부담금 10% 수준의 높은 보장성을 유지했으며, 이후 3세대(2017년)는 비급여를 도수·주사·MRI 등으로 분리해 관리체계로 전환됐다.

4세대(2021년)는 이용량에 따라 보험료가 변동되는 할인·할증 구조가 도입돼 이용량 자체를 억제하는 구조로 설계됐다. 실손보험 손해율은 3세대 137.9%, 4세대 147.9%까지 상승하며 전체 평균도 120%를 상회하고 있다. 

그는 “보험료 인상과 보장 축소가 다시 본인부담 증가와 진료 왜곡으로 이어지는 구조”라며 △비급여 과잉진료 △보험금 청구 최적화 진료 △환자 요구 중심 진료 확산 등을 주요 문제로 지적했다.

‘급여 중심 구조’ 전환…한의임상 영향 확대

한의임상에서 중요한 포인트는 세대별 보장 구조로, 1세대는 ‘상해의료비’를 중심으로 입원·통원을 포괄했지만, 2~4세대는 급여 중심 구조로 재편됐다.

급여는 본인부담금 일부만 보장되고, 비급여는 대부분 제외되거나 특약으로 제한된다. 침·뜸·부항·추나요법 등은 급여 항목에 해당될 경우 일부 보장이 가능하지만 약침·미용·다이어트 한약 등은 적용이 제한된다.

본인부담 구조도 강화됐다. 2·3세대는 급여 10% 수준이었으나 4세대는 20%까지 확대됐으며, 일정 금액 이하 구간에서는 정액 공제가 적용된다. 이에 따라 소액 진료에서도 환자 체감 부담이 증가하는 구조다.

특히 오 한의사는 도입 예정인 5세대에 대해 “추나요법, 건강보험 첩약 등 급여 항목이라 하더라도 본인부담률이 높은 경우 환자 부담이 크게 증가할 수 있어 사전 이해가 필요하다”면서 “실손보험은 단순 보장 상품을 넘어 의료행위를 규정하는 기준으로 작동하고 있다”고 지적했다.

실손보험 사기 역시 주요 변수로 지목됐다. 그는 “일부 의료기관의 허위 입원 및 과잉 청구 사례로 규제가 강화되면서 특정 사례가 전체 의료계 규제로 확대될 가능성이 제기되고 있다”며 “보험사의 리스크 관리가 의료현장에선 과잉 통제로 작용할 수 있다”고 지적했다.

“보험사는 ‘누적 데이터’로 판단”…실무 대응 전략 제시

실무 대응 전략으로 △상해 유형에 대한 급격성·우연성·외래성 기준에 따른 코드 구분 △소액이라도 누적 시 집중 심사 대상 △급여 진료의 상대적으로 낮은 분쟁 가능성 등을 제시한 오 한의사는 “보험사는 건별이 아닌 누적 데이터를 기준으로 판단한다”며 청구 패턴 관리의 중요성을 강조했다.

아울러 오 한의사는 “실손보험은 환자 행동과 진료 방식, 의료 수익 구조까지 변화시키는 만큼 제도 이해 없이는 임상 리스크가 커질 수밖에 없다”며 “의학적 기준에 기반한 진료원칙을 유지하는 것이 중요하다”고 강조했다.

“임상·산업·정책·연구 잇는 플랫폼”…K-MEDI 포럼 비전

이날 강연 이후 수강 회원들로부터 “몰랐던 내용을 체계적으로 정리할 수 있었다”, “환자 응대에 바로 활용할 수 있을 것 같다”는 반응이 이어졌다.

K-MEDI 포럼은 대한약침학회(후원 AJ탕전원)가 ‘약침에서 시작하는 한의학의 미래’를 슬로건으로 기획한 실행 중심의 메디컬 지식 플랫폼이다. 정책 대응, 산업 연계, 비즈니스 모델 등 한의사가 의료 생태계의 능동적 설계자로 성장할 수 있도록 지원하는 자발적 선택형 프로그램이다.

포럼은 △임상·시장(Track A) △정책·제도(Track B) △산업·바이오(Track C) △학술·연구(Track D) 등 4대 트랙으로 구성, 탈모 질환 등 임상 중심 강연에서 재택의료·고령화 사회 역할론, 한의-바이오 비즈니스 모델 등으로 확장될 예정이다. 2026년 플랫폼 런칭을 시작으로 2027년 콘텐츠 다양화, 2028년 이후 의료 생태계 주도를 장기 목표로 제시하고 있다.

안병수 회장은 “K-MEDI 포럼은 한의사가 의료 생태계의 소비자가 아닌 능동적 설계자가 되는 공간”이라며 “지금 공부하지 않으면 남이 만든 제도 안에 갇히게 된다는 절박함으로 이 플랫폼을 기획했다”고 강조했다.

한편 K-MEDI 포럼 일정 및 참여 안내는 대한약침학회 및 AJ탕전원 공식 홈페이지에서 확인할 수 있다.