한약처방 본초학적 해설-32

주영승 교수

(전 우석대한의대)

#편저자 주 : 한약물 이용 치료법이 한의의료에서 차지하는 중요한 위치에도 불구, 최근 상황은 이에 미치지 못하고 있음은 안타까운 현실이다. 모든 문제에 대한 해답의 근본은 기본에 충실해야 한다는 점에서, 전통처방의 진정한 의미를 이 시대의 관점에서 재해석해 응용률을 높이는 것이 절대적이라고 생각한다. 여기에서는 신진대사질환인 肥滿 관련 2번째 처방을 소개함으로써 치료약으로서의 한약의 활용도를 높이고자 한다. 향후 대상질환을 점차 확대할 것이며, 효율 높은 한약재 선택을 위해 해당 처방에서의 논란대상 한약재 1종의 관능감별 point를 중점적으로 제시하고자 한다.

과중한 체중으로 인한 단순 활동장애는 말할 것도 없고, 2차적으로 각종 질병으로의 진행위험성이 매우 높은 ‘비만’은 한의학적 기본 원인으로 접근해야 할 필수 부분이 痰飮이라고 볼 수 있다. 비정상적인 노폐물의 총칭인 痰飮은 ‘十病九痰’이라 하여 모든 질병의 원인으로 주목해온 개념이다. 특히 노폐물의 형태를 몸으로 바로 인지할 수 있는 비만의 경우도 예외가 아니어서, 이로 인한 2차 질병까지의 전체 총괄개념에서 痰飮을 인지해야 할 것이다. 痰飮에 대한 한의학적 구분은 기본적으로 노폐물의 모양에 따른 것으로, 固形的·稠濁한 ‘痰’과 流注性·淸稀한 ‘飮’으로 정리된다. 더 나아가 비정상적인 상태의 타액을 ‘涎’으로 구분키도 했다. 

한편 실제적으로 비만에 대한 한의학적 이론에는 소화기계통에 연관된 언급이 매우 많은데(예: 穀氣勝元氣, 脾困邪勝 등), 脾惡濕이라는 전통 한방이론과 연계하면 실제적으로 음식물을 통한 원발성 비만이 90%를 차지하는 점과 부합된다. 아울러 비만으로 인한 호흡기계통과 순환기·뇌신경계통을 비롯한 腎臟장애 등이 있는데, 이는 2차성 증후 및 대처법의 설명에 속한다. 이와 같이 津液이 고착 혹은 이동성을 나타내는 痰飮에 대한 한의학적 치료를 보면 調氣 즉 降氣와 理氣를 우선적으로 행하여야 한다고 했으며(龐安時-善治痰者 不治痰而治氣 氣順則 一身之津亦隨氣而順矣), 필요에 따라 補氣를 통한 攻補兼施를 설명하고 있는데, 濕痰性 비만에 대한 대부분의 처방에서도 이러한 원칙이 그대로 적용되었음을 알 수 있다.

1. 九味半夏湯

朴炳昆 선생의 ‘한방임상40년’ 책자에 소개된 처방으로, 중년 이후 水腫을 주증상으로 上氣 眩暈 등의 기본증상을 가진 비만환자로서, 下劑(예: 防風通聖散)를 사용하지 못할 경우의 水毒을 없애는 처방으로 설명하고 있다. 治痰의 聖藥인 半夏와 더불어 9종류의 한약으로 구성됐다는 의미로 명명되었다고 보여진다.

위의 구성 한약재 10품목의 본초학적 특징에 대해 濕痰性 비만을 적응증으로 분석하면 다음과 같다. 

1)氣를 기준으로 분석하면 平4 寒1(微寒2) 溫2(微溫1)로서, 寒溫의 균형이 비슷해 전체적으로 平性으로 정리된다. 濕生痰의 원리에 따라 祛痰을 위한 溫性약물과, 아울러 痰生熱의 원리와 祛濕을 위한 治熱의 寒性약물의 조합인 것이다. 특히 濕痰의 배설통로로서 小便을 선택해 利尿藥 除濕劑의 활용이 적극적인데, 이는 濕痰性 부종 자체를 實性 부종인 陽水로 분류했음을 알 수 있다.

2)味를 기준으로 분석하면(중복 포함) 甘味5(微甘1) 辛味5 淡味3 苦味2 酸味1로서 甘辛淡味로 정리된다. 甘味의 緩急효능으로 弛緩작용, 辛味의 發散行氣의 효능으로 順行氣血작용, 淡味의 滲泄효능으로 滲濕利水·通利小便하는 원리다. 특히 濕痰性 비만에서 祛痰을 위한 發散行氣의 辛味와 소변을 통한 배설 목적의 淡味로 적극적으로 접근하면서, 한편으로 과도한 滲泄法에 대한 보완의 의미로서 甘味를 배합하고 있다고 보여진다. 

3)歸經을 기준으로 분석하면(중복 및 臟腑表裏 포함), 脾6(胃4) 肺6(大腸1) 腎3(膀胱2) 心3(小腸1) 肝1(膽1)로 모든 臟腑에 고루 歸經함을 알 수 있다. 濕痰性 비만을 기준으로 재분석하면 해당 歸經이 祛痰과 배뇨촉진으로 정리되는데, 脾胃經은 脾惡濕 脾爲生痰之源, 肺大腸經은 肺爲貯痰之器 肺主皮毛, 腎膀胱經은 腎爲水臟 主津液, 心小腸經은 心移熱於小腸 下能利小便而滲濕, 肝膽經은 肝主疏泄로 설명된다.

4)효능을 기준으로 분석하면 利水滲濕藥4 解表藥3 化痰藥1 順脾氣藥1 補氣藥1로 정리된다. 이중 解表藥에서 發散風熱의 柴胡와 升麻 그리고 發散風寒의 生薑은 약한 發汗으로 분류된다는 점에서, 주된 효능이 배뇨촉진과 祛痰으로 귀납된다. 補氣藥으로 배정된 甘草가 실질적으로는 調和之藥이라는 점에서 더욱 그러하다. 

2. 九味半夏湯의 구성약물 본초학적 분석

九味半夏湯을 처방기준으로 재분류하면 배뇨촉진의 四苓散 계통의 약물(澤瀉 豬苓 白茯苓--赤小豆)을 君藥으로 하고, 祛痰 목적의 二陳湯(半夏 陳皮 茯苓 甘草)을 臣藥으로 하며, 약한 發汗의 약물(柴胡 升麻 生薑)을 佐使藥으로 하는 複方으로 설명된다. 

1)四苓散계통 약물(澤瀉 豬苓 白茯苓--赤小豆): 四苓散(猪苓 澤瀉 赤茯 蒼·白朮)은 3종의 利水滲濕약물에 芳香性化濕藥인 朮(蒼朮 혹은 白朮)이 합해진 처방으로서, 처방의 목표는 소변을 통한 濕의 제거이다. 실제 전통적으로 濕痰비만에 사용된 처방 중에는, 祛痰 목적인 二陳湯에 芳香性化濕藥인 蒼朮 白朮을 사용한 경우가 많은데, 만일 祛濕에 비중을 둔다면 利水滲濕이 뚜렷한 四苓散의 사용이 더욱 적극적인 방법일 것이다. 四苓散의 적응증은 實性부종인 陽水로서, 누르면 금방 튀어 오르고 팽팽하며 대개 熱을 수반하나 반드시 수반하지는 않아, 단순히 利水하면 치료될 수 있는 증상이다. 여기에 단백성이뇨제로서 역시 利水滲濕藥에 속하는 赤小豆를 추가해 효력 증대를 도모하고 있다. 

①猪苓과 茯苓의 비교: 豬苓의 利濕力은 茯苓보다 우수하나 다만 補益작용이 없는 것이 茯苓과 구별되는 요점이 된다. 그러므로 水濕이 停滯하여 나타나는 實證에 모두 사용할 수 있으며, 특히 熱象을 수반하는 水腫에 더욱 적합하다. 茯苓의 종류에 따른 豬苓과의 利濕力 차이를 비교하면, 豬苓은 일반적으로 白茯苓보다는 강하지만 赤茯苓 茯苓皮보다는 약하다.

②澤瀉와 茯苓의 비교: 白茯苓은 健脾養心시켜 補하는 가운데 瀉하는 효능이 있으나, 澤瀉는 腎經의 火를 瀉下하여 오직 그 효능이 瀉에만 있는 차이점이 있다. 하지만 澤瀉의 利水而瀉腎火 작용도 기타의 瀉腎火 약물에 비해 완만하여 古人은 “利水而不傷陰”한다 하였는데, 많은 문헌에서 澤瀉의 利尿작용이 茯苓과 서로 비슷하다고 기술돼 있는 것이 이에 연유한다.

2)二陳湯(半夏 陳皮 茯苓 甘草): 구성약물 중 半夏 陳皮의 2가지 약이 陳久하여야만 過燥의 페해가 없으므로 ‘二陳’이라 명명된 처방이다. 기본적으로 胃中寒濕痰濁 등에 활용된 처방으로, 동의보감에서는 痰飮諸疾의 기본처방으로 활용한다고 기술돼 있다. 대상약물의 내용 중 半夏는 규정에 따른 修治(製)를 시행해야 함은 물론이고, 陳皮의 경우 橘皮 혹은 橘紅을, 茯苓의 경우 白茯苓과 赤茯苓을 상황에 따라 활용해야 할 것이다. 

①陳皮는 귤의 껍질을 일정 기간(보통 3∼5년) 묵혀 사용하는 6陳藥에 속하며, 橘皮 혹은 橘紅(신선한 果皮로서 귤껍질의 원래 색깔이 유지되어 있는 종류)에 비해서는 順氣力이 완만하다. 

②茯苓은 ‘白補而赤瀉’에 따라 상대적으로 補性이 강한 白茯苓과 瀉性이 강한 赤茯苓에 대한 선택이 필요하다. 즉 보다 實證이고 초기증상인 경우에는 赤茯苓을, 보다 虛證이고 진행된 증상에는 白茯苓을 선택하면 될 것이다.

二陳湯은 구성약물의 대부분이 溫性, 脾胃귀경, 順脾氣藥 등으로서, 半夏-소화기의 濕痰을 제거해 주고, 陳皮-소화기의 氣滯를 順氣시켜주며, 茯苓-脾惡濕에 부응해 利水滲濕시킴으로써 소화기의 濕痰에 대처하고(茯苓佐半夏 共成燥濕之功), 炙甘草-脾胃常要溫에 부응해 溫中시켜 健脾調和하고(甘草佐陳皮 同致調和之力), 生薑-주약인 半夏의 독성을 감약시키면서 소화기 역작용인 嘔逆에 대해 降逆化痰하는 처방으로 해석된다. 

3)약한 發汗의 약물(柴胡 升麻 生薑): 微寒한 성미로써 發散風熱藥에 속하는 柴胡와 升麻는 모두 淸陽之氣를 升擧하는 작용이 있으므로 모두 陽氣下陷證에 사용할 수 있으나, 柴胡는 少陽의 淸陽之氣를 升擧하며, 升麻는 脾胃의 淸陽之氣를 升擧함이 다르다. 따라서 여기에서 柴胡와 升麻의 효율적인 활용을 위해서는 酒洗가 바람직하다고 보는데, 전체적으로 平性인 九味半夏湯에서 熱 발생에 대한 대처를 담당하고 있으며 祛濕痰의 降氣에 따른 瀉性배려의 역할로 해석된다. 한편 生薑의 경우 약한 발한작용과 아울러 半夏에 대한 相畏약물로서의 배합이라는 의미를 가지고 있다.

3. 정리 

이상을 종합하면 九味半夏湯은 비만 초기의 實症에서 下劑를 통한 적극적인 散瀉法의 사용이 여의치 않은 경우, 利水를 통해 祛濕痰하는 처방으로 정리된다. 즉 下劑에 비해서는 상대적으로 완만한 편에 속하지만, 구체적으로는 濕痰性 비만에서 근본원인에 해당되는 축적된 노폐물(痰)과 이의 적극적인 배출을 위한 통로로서의 소변배출량 증대(利水)에 초점을 맞추고 있음을 알 수 있다. 하지만 表裏가 모두 實한 경우에 응용함이 마땅한 滲泄의 처방이라는 점을 유념해, 각각의 구성약물에 대하여 主藥 혹은 보조약으로 전환을 병증의 변환에 따라 유효적절하게 활용하는 지혜가 필요하다고 본다.