건보재정 적신호…“‘통합·연계 의료 네트워크’ 도입해야”

[한의신문=강현구 기자] 국회 보건복지위원회 백종헌 의원(국민의힘)이 4일 국회의원회관 제1세미나실에서 개최한 ‘합리적 의료 이용을 위한 선택과 과제’ 토론회에서 건강보험의 지속가능성을 제고하기 위해 ‘한국형 통합·연계 의료 네트워크’ 체계를 도입, 의료 공급·이용을 관리해야 한다는 주장이 제기됐다.

백종헌 의원은 인사말을 통해 “고령화에 따라 국가 전체 의료비 지출이 증가하는 상황에서 의료서비스를 적정선 이상으로 제공하는 과잉진료는 재정의 건전성을 위협할 뿐만 아니라 의료 인력이 고수익을 보장하는 비필수과로 쏠리는 사회적 손실도 야기한다”면서 “이번 토론회를 통해 현 의료 시스템의 보완점을 짚고, 환자 중심 의료서비스를 합리적으로 이끌어가기 위한 대안을 강구하길 바란다”고 말했다.

‘통합·연계 의료’ 체계 도입해야

신영석 고려대학교 보건대학원 교수는 ‘의료이용량의 적정 수준에 대하여’를 주제로 한 발제를 통해 건강보험의 지속가능성을 제고하기 위해 ‘과잉진료’와 ‘의료쇼핑’을 야기하는 현 행위별 수가제를 개선해야 한다고 강조했다.

신 교수에 따르면 우리나라 의료이용량은 OECD 회원국 중 최고 수준으로, 평균보다 2.35배 높고, 지난 ‘21년 기준 외래진료 횟수는 OECD 평균(5.9회)의 3배인 15.7회에 달했다.

신 교수는 “현행 행위별 수가제는 의료행위가 많을수록 환자와 의사가 이득을 취하는 구조”라며 “같은 건보료를 낸다면 환자 입장에선 병의원을 더 많이 내원하는 것이 이득이며, 의사 역시 더 많은 의료행위를 할수록 수익이 높아진다”고 설명했다.

‘행위별 수가제’는 진료에 쓰이는 약제 및 재료비를 별도 산정하고, 진료행위마다 개별적으로 가격을 책정해 진료비를 지급하는 방식으로, 이로 인해 일부 의료 공급자들이 수익 극대화를 위해 불필요한 치료, 검사, 입원 등을 부추기는 현상이 발생해오고 있다.

현재 연평균 진료비 증가율은 7.41%, 국민의료비 증가율은 8.68%이며, 경상의료비 규모는 209조원(‘22년 기준)으로, 이는 GDP 대비 9.7%에 달하는 수준이다. 신 교수는 과도한 의료 이용을 억제하지 못하면 건보 재정의 지속가능성을 확보할 수 없다고 우려했다.

이에 신 교수는 △보상·이용·자원관리 체계 동시 준비 △양(Quantity)이 아닌 질(Quality)에 대한 성과 보상 △소비자·공급자 유인 기전 도입을 원칙으로 한 건보 제도의 단기·중강기 개편 방안을 제안했다

신 교수는 의료이용 합리화를 위한 단기 개편 방안으로 △본인부담 수준 조정 △의료기관 선택 관리 기능(Gate-keeping) 등을 통해 이용절차를 강화하고, 수요자에게는 △이용량에 따른 보상·패널티 적용 △지역완결형 노인·장애인·만성질환자 주치의제 △보인부담 상한제를 도입할 것을 제시했으며, 공급자에게는 △기능별 추가 보상제 △진료비용·의료질 평가를 통한 인센티브제를 도입할 것을 제안했다.

특히 중장기 개편 방안으로 의료 공급자 간 통합·조정을 통해 가치(Value) 및 건강결과를 극대화한 ‘한국형 통합·연계 의료(Integrated-Coordinated Care)’체계를 도입, 공급자가 ‘지역별 통합돌봄 네트워크’를 구성해 △의원급 요양기관은 네트워크별 중복 참여 △중증환자(네트워크 의뢰)는 상급병원이 진료하도록 했으며, △급여범위의 다각화·차별화 △가입자당 리스크 조정(Risk-Adjusted) 정액제도 등을 도입할 것을 제안했다.

“병원 중심 의료 이용 규제 및 주치의제 등 도입해야”

이어진 패널토론에서는 정형선 연세대학교 보건행정학과 교수가 좌장을 맡은 가운데 정부, 의료계, 시민단체 등이 참여해 합리적인 의료 이용 체계 구축을 위한 의견들을 개진했다.

강희정 한국보건사회연구원 보건정책연구실장은 “현 의료시스템은 경제력이 부족한 환자들이 더 나은 서비스를 찾아 의료쇼핑을 하게 되는 원인”이라면서 “환자들의 수요를 채워주고, 병원은 질 좋은 서비스를 제공할 수 있는 역량을 갖추도록 본인인증 시스템 등을 도입할 필요가 있다”고 말했다. 

김준현 건강정책참여연구소장은 “의료 공급자의 이익을 극대화하는 현 시스템을 바꿔야 한다”면서 “비급여를 통제할 수 있도록 혼합진료를 금지하고, 건보 급여 중심으로 전환해야 한다”고 강조했다.

박지영 국민건강보험공단 보험급여실장은 “의료정보 비대칭성에 놓여 있는 환자들을 위해 건강을 관리하고, 올바른 의료 이용을 유도할 수 있는 주치의 제도를 도입해야하며, 제도 추진에 앞서 환자와 주치의 간 신뢰도를 구축할 수 있도록 일차의료 역량 또한 강화해야 할 것”이라고 말했다.

지영건 차의과대학교 예방의학교실 교수는 “초진은 상급종합병원을 이용하되 재진은 진단 결과에 따라 지역병원에서 진료받도록 규제할 필요가 있다”며 “상급종합병원 재진 시 전액 본인부담이나 실손의료보험 적용을 제한하는 방안도 고려해야 한다”고 제언했다. 

조우경 보건복지부 필수의료총괄과장은 “정부에서 최근 보건의료계 각계각층이 모인 ‘의료개혁특별위원회’를 구성했다”며 “이를 통해 이용 체계 개선뿐만 아니라 진료 수가, 비급여, 실손보험 등에 대한 중장기적 대책을 논의해 나가겠다”고 밝혔다.