심평원 자동차보험 현지확인심사에 따른 진료수가 삭감 관련 의료기관의 대응방안

장주용 변호사

(신앤유법률사무소)

W한의원을 운영하던 S원장은 2023년 11월 중순경 자동차손해배상보장법(이하 자배법) 시행규칙 제6조의3 제2항을 근거로 건강보험심사평가원(이하 심평원) 직원들의 현지 방문 및 확인(자동차보험진료수가 현지확인심사)을 받게 됐다. 이후 S원장은 2023년 11월 하순경 심평원으로부터 입원료 및 첩약 등과 관련한 문제점을 지적하면서 W한의원의 2023년 8월분부터 2023년 10월분 자동차보험진료수가(이하 진료수가) 청구에 대한 삭감(정산 및 심사조정) 조치를 하겠다는 취지의 통보를 받았다. S원장은 각 보험회사들로부터 위 삭감 조치에 따른 진료비정산요청 공문까지 받게 됐다. 이 경우 S원장으로서는 어떻게 대응하여야 할까.

S원장으로서는 자배법 시행규칙 제6조의4 제1항에 따라 심사결과를 통보받은 날로부터 90일 이내에 심평원에 이의제기를 할 수 있다. 그러나 통보 주체인 심평원에서 진행되는 이의제기 절차의 실효성에 의문을 가질 수밖에 없을 것이다. S원장의 이의제기에 대한 심평원 구제가 이뤄지지 못할 경우 진료수가 삭감 조치에 대한 행정소송을 고려해 볼 수 있을 것인데, 위 삭감 조치의 처분성을 인정할 수 없어 항고소송인 취소소송의 대상이 될 수 없다는 것이 법원의 기본적 입장이므로(서울행정법원 2015. 4. 9. 선고 2014구합11991 판결 등 참조) 결국 S원장으로서는 심평원의 현지확인심사 결과 자체에 대하여는 실효성 있는 구제를 받을 방안이 없다.

위 삭감조치에 대한 구제를 받지 못한 결과로 각 보험회사에서 삭감된 금액을 돌려달라고 의료기관을 상대로 소송을 진행하거나 이후 발생한 진료수가액에서 삭감된 금액을 임의로 공제하고 지급하게 된다.

이와 관련하여 자배법 제19조 제3항에 주목해야 할 필요가 있다. 위 조항은 의료기관의 진료수가 청구에 대한 심평원의 심사결과를 통보받은 보험회사와 의료기관이 심사결과에 이의가 있는 때에는 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 심의회)에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있는데 이는 진료수가를 둘러싼 보험회사와 의료기관 사이의 분쟁을 조속히 마무리하여 교통사고 피해자의 적절한 진료를 보장하기 위한 것이라는 것이 우리 대법원의 기본적 입장이다(대법원 2019. 7. 4. 선고 2018다304229 판결). 

또한 우리 대법원은 보험회사가 심평원의 심사결과에 대해 심의회에 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 그 지급청구가 진료수가기준을 부당하게 적용한 것이라는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 없고, 비록 그것이 당초 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 진료수가에 대한 것으로 밝혀졌다고 하더라도 마찬가지라고 했고(대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결 등 참조), 심의회의 심사결정을 통지받은 당사자로서는 통지를 받은 날부터 30일 이내에 심사결정의 내용과 양립할 수 없는 취지의 소를 제기함으로써 심사결정에 불복할 수 있으며 그와 같은 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력을 발생시키지 않는다고 해석된다고 했으며(대법원 2008. 10. 20. 선고 2008다41574, 41581 판결 등 참조), 심평원이 확정된 진료수가를 변경하는 심사결정을 하고 이를 당사자에게 통보했다고 하더라도 그 심사결정 내지 통보가 당사자에게 법적 구속력을 가진다고 볼 수도 없다고 했다(대법원 2019. 7. 10. 선고 2017다268326 판결).

지금까지 설명드린 관련 대법원 판결의 취지에 따르면, 심평원의 심사결과로 보험회사에서 진료수가를 의료기관에 지급한 이후에는 그 액수에 합의한 것으로 간주되는 효력이 발생하므로 사후적인 심평원의 현지확인심사로써 기존 심사결과를 변경해 진료수가를 삭감할 수 없고 삭감 조치를 하더라도 이는 당사자 사이에 법률적 효력이 없다. 아울러 미지급 부분에 대한 삭감이 부당하다는 의견일 경우 의료기관으로서는 심의회에 심사청구를 하여 부당하게 삭감되었음을 다퉈야 하고 구제받지 못할 경우 보험회사를 상대로 민사소송을 제기해야 한다.

결국 S원장으로서는 2023년 8월분 및 9월분 진료수가 청구 부분에 관하여는 합의 간주되었음을 내세워 각 보험회사의 진료비정산요청을 거절하고 필요할 경우 보험회사를 상대로 소제기를 하는 등 민사상 적극적인 조치를 취하여야 한다. 더불어 2023년 10월분 진료수가 청구 부분에 관하여는 심의회에 심사청구를 하여 부당하게 삭감되었음을 다퉈야 할 것이고 심의회 심사결정으로 이를 구제받지 못할 경우 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 보험회사를 상대로 소를 제기하여 민사적으로 해결을 도모해야 할 것이다.