한의전망대 - 첩약건강보험 어떻게 진행되나?

첩약을 급여화 하는 것에 대해서는 큰 이견이 없다. 급여화 자체를 반대하는 경우보다는 수가를 얼마나 인정받을 수 있나, 누구에게 얼마나 투약할 수 있나,의사들이 처방하는 것처럼 처방조제료만 인정되는 것이 아닌가 등등이 주요 이슈이다. 첩약건강보험에 대한 두 번째 글에서는 첩약급여의 모형에 대해 논의해 보고자 한다. 첩약급여화를 논의하기 위해 선결되어야 할 의문점들이다.







왜 첩약인가?



정부는 지난해 12월, 한의협에 급여화 대상 항목별 쟁점사항 해결 및 선행요건 선결 작업 등 ‘22년까지 연도별로 추진되어야 할 사항에 대한 정리를 요청했다.협회에서는 전문가 설문 등을 통해 복합한약제제, 한약(첩약), 약침술, 경근간섭저주파요법, 경피전기자극요법,골반견인, 경추견인, 초음파·초단파·극초단파요법 등을 우선순위로 제출했다.

그 후 정부에서는 의료기기 사용 등 이슈가 되는 것을 제외하고 첩약, 한약제제, 약침에 대한 검토를 추진한 후, 최종적으로 첩약에 대한 우선 검토의견을 밝혔다.

현재 첩약건강보험 추진을 위한 건강보험공단 연구가 발주 중에 있으며 정부에서는 타당성 검토가 아닌 실질적 추진방안을 연구해서 합의에 도달하면 가능한 빠른 시기에 급여화를 추진하겠다고 밝혔다.정부가 요구한 해결되어야 할 과제는 ① 주요 이슈에 대한 유관단체(한의계 포함) 합의 ② 안전성 유효성 품질관리 표준화 등 건강보험 원칙에 부합하는 방안 제시 ③ 재정 등을 고려한 단계적 추진방향이 포함된 급여모델이다.







단계적 추진

첩약건강보험을 논의하기 위해 검토해야 할 것은 ‘예비급여’라는 제도이다. 예비급여는 MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화하고, 효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고 3~5년 후 평가하여 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하는 제도이다.여기에서 핵심은 ‘치료적 서비스’와 ‘단계적 적용방안’, ‘평가기준’이다.

건강보험 급여화의 우선순위를 정하는 원칙으로는 임상적 유효성, 비용효과성, 위중성·긴급성(질병의 중증도),자기책임성, 대체가능성, 대상 특정 중심 고려 등이 있으며, 이와 같은 항목들을 포괄적으로 고려함에 있어 대상 상병이나 인구집단의 특징은 중요한 요소로 작용한다.

따라서 대상 상병이나 인구집단에 대한 고려없이 ‘첩약’이라는 치료행위 전반 혹은 특정 처방이나 한약재를 급여화하는 방식은 건강보험 급여화 원칙에 맞지 않다.

특히 첩약이 특정 상병에 따른 치료적 영역과 미용이나 건강증진(보약 등)으로 나뉘기 때문에 전체 첩약의 급여화는 ‘치료적 의료서비스의 급여화’라고 하는 예비급여의 취지에도 맞지 않다.

일부 계층의 특정상병에 대한 본인부담금 50%의 예비급여 우선 적용과 건강보험 평가기준에 근거,2~3년간의 평가 후 대상 상병, 계층, 본인부담금 하향의 단계적 확대방안(총 8년)이 현 집행진에서 추진하는 첩약 급여 방안이다.







적용 대상 – 취약계층 먼저, 상병으로 기준



건강보험 적용에서 선별적으로 단계를 두는 방식에서 적합성 평가의 평가항목에는 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등이 있으며, 이 중 사회적 요구도와 관련되어서는 환자의 연령 및 취약계층 대상 여부, 중증도, 대상 환자 수, 환자의 경제적 부담 등이 고려대상이 된다.

특히 문재인정부가 밝힌 한의보장성 확대 계획에는 ‘국민적 요구도 높은 생애주기별 한방의료서비스’를 예비급여 등을 통해 건강보험 적용하기로 했고 2012년 첩약건강보험 방안 역시 65세 이상 어르신이 대상이었다. 생애주기 계층별 급여 확대 방안을 검토하는 것이 타당한 이유이다.

한의의료서비스는 생애주기별 취약계층인 소아·여성·노인의 특정 질환에 강점을 갖고 있다. 소아의 감기, 알러지 비염 등 호흡기 질환에 대한 의과 치료는 항생제 남용 등의 부작용이 발생하나, 한의 치료는 부작용이 적고 치료효과가 높아 해외에서 적극 활용되고 있다.

노인의 경우에도 요통, 슬통 등 근골격계 질환은 고령화 시대에 노인들 삶의 질을 저하시키는 주된 원인 질환이며, 국민들은 근골격계 질환에 대한 한의 치료에 만족도 및 급여 확대 요구도가 매우 높다.

또한 동병이치(同病異治), 이병동치(異病同治)하는 한의학의 특징, 환자에 따라 처방과 가감이 달라지는 특징을 반영하면서도 적정의료를 유도할 수 있는 방법으로, 근거를 중심으로 하여 상병에 따른 대표처방을 제시하고, 이를 바탕으로 한 약재의 가감(加減)을 허용하는 방식을 고려할 수 있다.







관행수가와 행위별수가



첩약 급여에서 또 다른 쟁점은 수가모형이다.의과의 처방조제료에 해당하는 기술료만 인정받을 수 있을 것이라는 우려 때문이다.첩약의 급여화는 이미 제조가 완성된 의약품(원료의약품)을 단순히 조합하는 의과의 처방-조제행위가 아니라, 환자 개개인의 상태를 판단하고 이에 따라 처방과 한약재를 방제하는 과정을 거친 후 처방·조제하는 일종의 종합의료행위에 대한 급여 적용이다.

선행연구들에서는 첩약 치료를 구성하는 기술행위를 크게 진찰료, 변증기술료, 방제기술료, 조제 및 처방료(탕전료 포함), 복약지도료 등으로 구분한 바 있으나, 첩약 치료를 위한 프로세스는 진료하는 한의사에 의해 연속적으로 이루어지는 행위로, 이를 구분하는 것은 행정비용만 가중시킬 뿐 구분을 통한 실질적 이익은 적다.

현재 우리나라의 경우 첩약을 급여화하고 있는 자동차보험, 공상, 산재 등 모든 보험제도에서 첩약에 대한 급여를 첩당 정액제 방식을 통해 인정하고 있으며, 대만의 경우 첩약에 대한 급여는 아니지만 농축중약(한약제제)에 대한 급여를 일당 정액제 방식을 통해 지급하고 있다.

첩약의 경우 비급여로 제공될 때에도 처방에 포함된 한약재에 따라 가격을 달리하기보다는, 특정 고가 한약재(녹용 등)의 포함 여부 등을 기준으로 하여 한 제(20첩)당 정액 가격을 고시하는 형태가 일반적이며,이에 따라 일당(첩당) 정액을 지불하는 급여형태에 대한 공급자의 저항이 타 의료행위에 비해 적다.

이상의 이유로 첩약의 급여모형은 일(첩)당 정액제 모델로 추진하는 것이 타당하며 가격은 현재 형성되어 있는 관행수가에서 출발할 필요가 있다. 임플란트 보험적용에서 원재료 상한과 치과기술료의 70% 인정으로 120만원의 가격을 인정했고 이것이 관행수가와 크게 차이나지 않았던 모델을 참조할 수 있다.

첩약의 급여화는 한의계에 도입된 적이 없는 새로운 제도이다. 비견할 수 있는 제도는 의과의 처방-조제행위가 아니라 자동차보험·공상·산재 등 기존 첩약급여모델이며,임플란트 등과 같이 원가와 기술료 등이 섞여 있는 제도이다.

의약품이라고 하는 측면에서 의과의 처방조제료 방식의 기술료만으로 첩약급여화가 추진될 것이라고 예단하는 것은 적절하지 않으며,예비급여의 원칙인 ‘관행 원가인정 및 평가기준 적용에 따른 사후평가’에도 맞지 않다. 우리에게 필요한 것은 가장 합리적이면서도 한약의 특성을 보존할 수 있는 제도적 설계를 진행하는 것이다.