이제는 첩약 건강보험 급여화다 03

일본·중국, 치료의 자율성 최대로 보장하면서 첩약 급여화



일본, 안전성·유효성에 대한 별다른 기준 없이 급여 도입 후 현재까지 유지

중국, 국가 기본의료보험에 첩약 급여화 명시…민간보험서도 2009년부터 보상



[편집자 주] 본란에서는 지난 1일 공개된 ‘첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구’ 최종보고서에 대해 각 주제별 세부적인 내용을 소개한다.

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최종보고서에서는 첩약 급여화와 관련 일본 및 중국 현지를 직접 방문해 이미 급여화 되고 있는 선험국의 첩약 급여 제도 및 운영 현황을 소개했다.

중국과 일본에서는 각각 1995년과 1961년부터 첩약 급여화가 시행되고 있으며, 첩약을 치료용 목적으로 사용하는 경우 상병의 제한없이 급여하고 있다. 더욱이 급여 적용에 있어 기준처방을 정하지 않고 자유로운 처방과 한약재의 가감을 인정함으로써 치료에 대한 자율성을 최대한 보장하는 급여방식을 취하고 있다.

이를 세부적으로 살펴보면 일본의 경우 1961년 국민건강보험의 전면 시행과 함께 한의의료 및 첩약(생약)에 대한 급여가 적용됐으며, 이후 1964년 생약의 급여 수재 항목이 확대되고 첩약의 약가 산정방식에 대한 고시가 공표되면서 첩약의 급여제도가 명문화 됐다.



일본, 본인부담률 및 행위 종류·수가 ‘의과와 동일’

현재 일본에서는 처방전만 있으면 예방 및 미용 목적을 제외하고 급여의 적용이 가능하다. 즉 심사기준상 상병명, 처방명, 처방일수 등에 관한 모든 제한이 없을뿐더러 같은날 동일 상병으로 첩약과 한약제제를 동시에 처방했더라도 삭감되지 않고 급여를 적용한다. 급여 적용시 본인부담률은 환자의 연령 또는 소득에 따라 차등은 있지만 의과와 유사한 수준이며, 조제료 이외에 첩약 진료에 대한 행위 종류 및 수가는 의과와 동일하다. 또 질환별로 특정 처방이나 필수 약재에 대한 제한이 없다. 처방 가이드북 또는 편의상의 목적으로 진료차트 내에 사전 입력된 상용처방이 있기는 하지만, 이는 진료 가이드라인이지 심사기준이 아니며 전적으로 의사의 전문적 판단에 따르고 있다.

또한 첩약은 치료적 필요성을 최우선으로 다양한 질환에 사용되고 있다. 실제 기타사토 동양의학종합연구소의 경우에는 고혈압, 암, 알러지질환, 갱년기 질환, 아토피 피부염, 기능성 소화장애, 녹내장, 전립선 비대, 불면증 등에 첩약이 주로 사용되는 것으로 확인됐다.



치료적 필요성이 최우선…다양한 질환에 첩약 활용

특히 일본에서는 첩약의 급여화 도입 당시 전통적으로 오랜 기간 축적된 문헌적 근거와 사용경험을 토대로 한다는 점에서 별도의 자료 제출에 대한 요구 없이 급여 적용되어 현재까지 유지되고 있으며, 한약의 안전성 평가에 대한 현행 규정은 일부 유해물질 또는 위해 성분의 유무를 확인하는 수준으로 적용되고 있다.

이밖에 첩약 투약의 안전관리는 처방전 및 설명문 발급, 부작용 보고체계 등을 통해 수행되고 있다.

또 다른 첩약 급여 적용 국가인 중국은 1995년 전국 기본의료보험의 공표와 함께 ‘중서의병중’을 의료체계의 기조로 삼음으로써 서약, 중성약 및 중약음편(첩약) 모두를 국가의료보험에 적용했다. 이후 2016년 12월25일 발표된 ‘중의약법’ 제49조에서도 중의의료기관을 기본의료보험 시행기관에 포함시킬 것과 더불어 중의진료항목, 중약음편, 중성약 및 원내 제제가 기본의료보험 혜택에 적용됨을 재차 명시하는 한편 민간보험(상업보험)에서도 2009년경부터 첩약을 보상대상에 포함시키고 있다.

급여 조건은 치료 목적으로 처방전에 의한 첩약에 대해서는 환자의 연령 또는 소득분위와 무관하게 급여 적용이 가능하며, 급여제도는 각 성·시별로 다르지만 북경시를 기준으로 △복무비(기본적인 진료행위에 대한 기술료를 포괄적으로 보상) △전탕비 △약제비로 구성돼 있다.



의료기관이 구매한 입찰가격을 보상약가로 적용

약가 책정은 각 의료기관이 자율적으로 제조업소와의 계약을 통해 약재를 구매한 입찰가격이 그대로 보상약가도 적용된다.

안전 관리 제도로는 ‘약품관리법’, ‘처방관리법’ 등의 국가법령이 있지만, 일본과 유사하게 이 법령들은 한약재 또는 첩약에 특수적인 것은 아니며, 의약품 전반에 관한 규정이다. 또한 한약재의 안전성을 위해 한약재 생산은 GMP를 준수하며, 약품 생산과 판매까지의 모든 단계에서 질 평가를 실시하는 한편 품질 관리를 위해 2003년부터 중약재의 GAP가 실시됐고, GMP는 1998년부터 시행돼 2014년 7월부터 의무화되고 있다.

이같은 의무규정 이외에도 업체별로 자체 공정의 도입, 사용 농약 품목 및 사용량 기준 마련, 중금속 정제과정 등을 도입해 안전성을 확보하고 있다.



국내, 산업재해보상보험·자동차보험 등서 첩약 보상

한편 국내에서는 2009년 1월1일 고용노동부 고시 ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준’에 의해 첩약 치료에 대한 보상기준이 신설된 이래 2014년 4월1일 첩약 치료에 대한 수가 및 지급 원칙이 변경된 이후 현재까지 유지되고 있다. 또한 공무상 특수요양비는 2009년 12월 첩약 치료에 대한 보상 기준이 제시돼 2014년 1월 한차례의 변경을 거쳐 유지되고 있으며, 자동차보험의 경우에는 2007년 1월 국토해양부 고시 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준’에 의해 첩약 치료에 대한 공식적인 보상기준이 최초로 제시됐다.

이밖에 민간보험의 경우 2009년 금융위원회가 치료 목적과 보양 목적의 구분의 어려움 및 실손보험 운영의 리스크 적정성 등에 대한 감안 이유로 실손보험 표준약관을 통해 한의 비급여 행위를 보상하지 않는 항목으로 명시하면서 첩약을 보상한 기존의 실손보험 상품은 파악되지 않고 있다.

2014년 7월 국민권익위원회가 치료 범위가 명확한 경우에는 한방 비급여 행위도 실손보험 적용을 받도록 표준약관을 개정할 것은 권고했지만 아직까지도 반영되지 않고 있는 실정이며, 현재는 2015년 생명보험·손해보험협회, 대한한의사협회, 대한한방병원협회가 ‘한방 비급여 실손의료보험 개발’에 대해 합의하면서 현재는 특약 형태로서 한방 비급여 항목이 보상되고 있다.