제1차 국민건강보험종합계획(안) 무엇을 담고 있나? (3)

의료계의 기존 비급여 수익 총 규모 보전



보상기반 확립 후 상대가치·기본진료료·가산제도 등 개편

포괄·묶음 방식의 수가제도 확대



본란에서는 4대 과제 중 ‘의료 질과 환자 중심의 보상 강화’를 위한 추진과제인 △의료 질 제고와 △적정 진료 및 적정 수가 보상을 위한 세부추진과제들을 알아본다.







의료 질 제고





‘의료 질 제고’를 위해 진행할 세부추진과제는 △의료 질 평가제도 및 보상 내실화 △질과 성과 중심의 심사체계 개편 △전자적 진료정보 교류 및 관리 강화 △최신 의료기술의 도입 절차 등 개선이다.

먼저 ‘의료 질 평가제도 및 보상 내실화’를 위해 올해부터 평가제도간 조정·연계를 강화한다. 역할·기능 정립, 유사지표 정비, 평가자료 수집체계 연계·통합 등을 추진하고 역할·기능에 따른 보상체계를 연구, 검토할 예정이다. 2021년에는 국가 단위 성과 목표를 설정·관리하기 위한 종합적인 거버넌스를 구성·운영한다.

이와 함께 의료기관의 정보관리 체계(입원시 상병보고체계, 전자의무기록시스템 인증 등) 확충 및 평가자료 제출에 따른 행정비용 등 지원도 검토된다.

‘질과 성과 중심의 심사체계 개편’도 추진한다.

기존 청구건별 심사는 기관·질병·환자 단위로 모니터링 및 분석·심사하고 불합리한 기준 등은 개선하면서 단계적으로 전환한다.

임상 진료지침 등 의학적 근거를 토대로 심사기준을 설정·운영하고 현장 전문성을 활용하는 심사기전 도입 및 심사 기준·절차 공개 등도 병행할 계획이다.

또 평가 결과와 심사·수가개선 등을 연계하고 우수 의료기관에 인센티브를 부여하는 등 심사-평가 선순환 구조를 구축하며 적정 자료 수집을 위한 청구명세서 개편, 심사·평가를 연계하는 차세대 전산시스템 구축, 관련 법령 및 고시 개정 등을 병행할 방침이다.

‘전자적 진료정보 교류 및 관리 강화’도 진행된다.

진료정보 교류를 강화하기 위해 올해 환자 의뢰·회송에 표준화된 전자적 진료정보를 활용한 환자 정보를 내실있게 제공한 경우 수가 가산을 추진하되 전자적 진료정보 교류를 위한 인프라 구축(사회보장정보원 진료정보교류시스템, 심평원 심사참고자료제출시스템 등)과 병행해 단계적으로 검토한다.

2020년에는 지난 2018~2019년 실시한 EMR 인증제 시범사업 결과를 토대로 본 사업을 추진하고 정보관리료 등에 대한 수가 가산도 검토할 예정이다.



적정 진료 및 적정 수가 보상





‘적정 진료 및 적정 수가 보상’에 있어 보상 목표는 급여 수익 위주로 의료기관 운영이 가능하도록 수가 체계를 개선하고 안전한 진료환경을 구축해 의료시스템을 정상화하는 것이다.

보상 원칙은 모든 분야의 일괄적인 인상보다는 보건의료 체계의 성과 향상 및 지속가능성을 높이는 방향으로 선별적·순차적으로 보상하는 것으로 우선 영역간·항목간 불균형 해소, 적정 수가의 개념 및 방법론 정립 등을 선행하고 3차 상대가치 개편과 연계해 보상을 강화한다.

또한 수가체계 정비, 보상기전 다양화, 성과 및 평가와 연계한 보상체계 정비 등을 병행한다. 보상 영역은 저평가됐거나 인력 투입에 대한 보상이 미흡한 영역, 보건의료 정책에 부합하는 영역 등부터 우선적으로 중점 보상한다. 이러한 기본 방향에 따라 진행될 우선 추진 과제는 의료기관이 확보해야 하는 필수 인력의 고용이 가능하도록하는 건강보험 수가 개선이다.

올해부터 인력 채용을 지원하기 위한 야간전담간호사 및 야간근무 보상을 강화하고 야간근무 가이드라인을 제공한다. 또 응급실 안전관리 전담인력(청원경찰 등) 확보를 지원하고 의료 질 향상을 위해 배치된 입원실 및 중환자실 전문인력 등 특정 업무 전담 인력에 대한 보상을 확대한다.

2020년부터는 심사체계 개편 및 평가·인증 등을 위한 자료 제출 및 관리 인력 확충을 지원한다.

이와 함께 입원실의 간호인력 배치를 높일 수 있도록 간호관리료 차등제를 개선(보상기준을 병상수에서 환자수로 변경, 배치요건 강화 등 단계적 추진)하고 지역 단위 적정 인력 배치 시범사업(신규 배출 인력의 해당 지역내 근무, 기존 근무 인력의 유출 방지를 위한 간호사 배치 쿼터 설정 등 검토) 추진도 검토된다.

생명·건강에 직결된 중증·공익 의료가 지역·기관·과목, 분야 별로 균형 있게 제공되기 위한 기반도 마련할 계획이다. 분만, 수술, 응급의료·외상 등 서비스가 적절히 공급되도록 제공인력 배치 및 인프라 확충 등을 위한 보상을 강화하고 외과계 기피과목(흉부외과, 외과, 산부인과, 비뇨의학과 등) 인프라 확충을 위해 전문의 배치기준 조정 등과 연계해 수가 가산 체계를 정비한다.

특히 비급여 손실보상 대책도 추진한다.

급여화 과정에서 의료계의 손실이 발생하지 않도록 기존 비급여 수익의 총 규모를 보전하되 급여화 과정에서 항목간 상대가치 균형을 고려해 수가를 결정하고 차액은 기존 저평가된 급여 부문 수가 인상에 활용한다.

의료기관 종별 비급여 해소 및 손실액을 고려하되 진료과목별 주요 항목 개편을 병행해 보상을 추진하게 된다.

이는 비급여의 급여화로 해소된 항목별 진료비 규모, 급여화 시기 등 연간 보상 계획을 수립, 실제 규모를 비교해 사후 보완하는 방식으로 이행되며 검사 분야는 자원 관리 체계 강화와 연계해 장비 노후도 및 성능 등에 따른 차등 보상체계를 마련하고 품질 관리체계를 확립하게 된다.

보상기반 확립 이후에는 상대가치, 기본진료료, 가산제도 등의 개편이 추진된다.

상대가치 개편은 주기적으로 수가 불균형 해소, 진료행태 변화 반영 등 수가 체계를 정비해 예측가능하고 신뢰성 있는 수가체계를 운영하기 위한 것으로 2차 상대가치 개편을 통해 수술·처치 등 수가는 인상하고 영상·검체검사의 수가는 인하해 영역간 불균형 해소를 추진한다.

회계조사 결과 등을 토대로 합리적 원가에 기반한 균형있는 수가체계 운영을 통해 의료서비스가 제대로 제공되는 의료환경 조성을 지원하고 보험급여 재평가, 환산지수 등과의 연계성을 확보한다는 계획이다.

기본진료료는 2021년부터 자원투입량(의사·간호사 진료시간 등), 정책요소(의료기관 종별 역할정립) 등이 종합적으로 반영되도록 진찰료·입원료 등을 개편할 예정으로 진찰시간, 환자중증도 등 진료특성에 따라 충분한 진찰이 이뤄지고 의료기관별 전문화된 기능과 역할을 충실히 수행할 수 있도록 추진한다.

이와 더불어 종별 가산제도는 향후 의료전달체계 개선과 연계해 탄력적 형태로 개편을 검토하고 필요시 행위 재분류 등 세부 조정 작업도 병행할 예정이다.

포괄·묶음 방식의 수가제도도 확대한다.

올해 7개 질병군 포괄수가에 대한 진료 행태 변화, 의료기술 및 진료 비용의 변화를 반영해 적정 보상 수가(안)를 마련하고 신포괄 모형과의 유기적 연계방안, 물가변동 등 요인을 고려한 독립적인 조정기전 등의 적용을 검토한다.

신포괄수가제 시범사업 적용병상을 지속적으로 확대하되 민간 의료기관의 특성을 반영하고 진료의 자율성 및 효율성 등 의료의 질을 높일 수 있도록 수가 모형을 개선한다.

올해 기관별 비급여 규모를 자발적으로 줄여나갈 수 있도록 비급여 감축에 대한 인센티브 및 의료질 평가지표를 강화하고 2020년부터 단계적으로 정책가산 규모를 줄여 나가되 기본수가가 적정 수준이 될 수 있도록 원가기반 수가를 개발할 예정이다.

올해부터 요양병원 일당정액제가 필요한 환자의 적정 입원 및 불필요한 환자의 지역사회 복귀 등을 촉진시킬 수 있도록 수가를 개선하되 환자 분류를 입원 필요성에 따라 정비하고 본인부담을 개선해 합리적 입원을 유도할 방침이다.

또 인구구조 및 환자 질병군 변화 등에 맞춰 요양병원이 적절히 기능하도록 환자분류체계·일당정액수가 등 정기적인 조정 기전을 마련할 계획이다.

의료 질 향상을 위해 2020년부터 진료비 예측 가능성 확보, 총 치료기간 내 진료비 규모 및 진료성과 관리가 가능한 만성질환 관리 등 묶음수가를 마련하고 다양한 의료기관이 협력해 환자 중심의 진료 성과를 높일 수 있는 수가제도 연구도 병행한다.