제1차 국민건강보험종합계획(안) 무엇을 담고 있나? (完)

‘20년 건정심 거버넌스 개편 방안 마련 후 ‘21년부터 단계적 이행

원가자료 조사체계 구축해 ‘21년부터 단계적 활용 확대

‘21년 환산지수 결정구조 개선

건보 재정관리 방식 사후 대처에서 선제적 관리로 전환

보장성 강화 대책으로 빠른 지출 증가 예상 항목 모니터링 강화



지난호에서는 ‘건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화’를 위한 추진과제 △공평한 보험료 부과 △가입자 자격·징수 관리 제도 개선 △통계·정보 관리 강화 △건강보험 운영체계 개선 중에서 △공평한 보험료 부과 △가입자 자격·징수 관리 제도 개선 방안을 알아봤다.

이번호에서는 △통계·정보 관리 강화 △건강보험 운영체계 개선을 위한 세부 추진과제를 살펴보겠다.



통계·정보 관리 강화

‘통계·정보 관리 강화’를 위한 세부 추진과제는 △원가자료 조사체계 구축 △평가정보 관리체계 구축 △진료비 실태조사 및 보장률 지표 개선 △데이터 활용 고도화다.

올해 의료적 특성을 고려한 원가 개념 및 사용목적에 따른 수집·분석 방법론 등 합리적 의료원가 도출을 위한 사회적 논의와 함께 보건복지부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 등이 공동 활용할 수 있는 ‘통합원가시스템’ 구축을 병행한다.

또 2020년에는 원가와 보상간 연계를 위한 적정 진료를 수행하는 의료기관 중심으로 합리적 원가를 수집·분석하고 이렇게 마련한 원가 자료는 2021년부터 신포괄 수가 결정, 상대가치 개편 등 수가 보상에 우선 활용되며 단계적으로 활용 범위를 확대해 나간다.

의료 질 관련 평가정보를 통합적, 체계적으로 관리할 수 있는 ‘평가정보뱅크(가칭)’도 구축해 활용한다.

올해 분류체계·표준설명서를 개발하고 2020년에 전산시스템을 구축한 후 2021년에 평가지표 관리, 평가자료 연계 및 수집·분석, 평가결과 공개 확대 등 정보화를 구현할 계획이다.

2022년부터는 이를 활용해 적정성 평가 제도부터 우선 적용하고 의료질평가지원금 등 여타 평가제도로 단계적 확산을 추진한다.

진료비 실태조사 및 보장률 지표 개선을 위해 비급여 상세내역 조사 대상기관을 올해부터 매년 100개소씩 확대하고 2020년부터는 조사인력을 확충하며 2021년부터는 지표 검증 및 개선에 나선다.

또한 2020년부터 정책수단, 이용자·공급자 특성 등에 따른 다양한 효과를 정확히 평가할 수 있도록 보장률 지표도 세분화한다.

빅데이터 활용도 확대해 나간다.



2020년부터 포털, 분석센터 등 데이터 제공 인프라 공동활용, 협력콘텐츠 공동 개발 등 다양한 협업모델에 대한 기술적 가능성을 검토, 구현하고 2021년부터 클라우드 기반 운영, 관련 법·제도 정비와 연계한 정보 연계·통합 등 중장기적 빅데이터 운영·구축 개선방안을 검토해 나갈 계획이다.

개인정보 보호를 전제로 블록체인, 사물인터넷(IoT), 인공지능 등 최신 ICT 기술의 적용 영역 확대 및 활용도 역시 제고시킬 예정이다.

최신 정보보안 체계를 적용한 심층 빅데이터 연구·분석 환경을 제공하고 건강관리, 자격관리, 건강위험 예측, 맞춤형 민원상담 등 적용가능 영역을 선별해 연구 및 개발을 활성화한다.

이와 함께 청구행태, 질병발생 양상, 진료비 발생 등 모니터링 및 이상징후 감지 등 정책 지원 및 보험행정 적용도 강화해 나간다.



건강보험 운영체계 개선

‘건강보험 운영체계개선’을 위해서는 △건강보험 의사결정 과정 개선 △효율적인 건강보험 운영 기반 구축 △건강보장 국제공조 강화 차원에서 세부 방안이 진행된다.

현행 거버넌스의 종합적인 진단을 통해 건강보험정책심의위원회의 역할과 책임성, 참여, 균형 기반의 개편을 추진한다.

우선 올해 위원회 기능 및 역할 강화를 위해 건강보험 수가 시범사업 심의·관리 기능 강화, 위원회 심의사항 환류기능 강화 방안 마련 등을 추진한다.

또 2020년까지 위원회 구조·기능 재정립, 위원회 운영의 투명성 및 지원체계 강화 등을 포함한 연구와 각계 의견수렴 등을 통한 거버넌스 개편 방안을 마련하고 2021년부터 단계적 이행에 들어갈 계획이다.

급여 결정 과정의 합리성과 효율성 제고를 위해 전문위원회의 유형·역할 및 기능에 대한 재정비도 이뤄진다.



2020년에 각 위원회(전문평가, 급여평가, 약제평가)의 심의사항과 고유 특성을 감안하되 위원회간 권한과 관계 등을 법적 체계 및 거버넌스 정비와 연계해 검토한다.

재정운영위원회의 경우 협상 당사자가 협상결과에 수긍할 수 있는 연구방법 및 결정방식 등 환산지수 결정구조를 2021년에 개선한다.

효율적인 건강보험 운영기반 구축을 위해서는 올해 건강보험공단과 건강보험심사평가원간 협업 활성화 방안을 수립, 정례회의체(건강보험운영협의회(가칭)) 운영, 인력 및 정보 교류 강화, 데이터 연계 및 공동 활용 등 포괄적인 협력방안을 검토하는 한편 기관간 공동 프로젝트 추진이 가능하도록 관리·재정체계 개선 역시 검토한다.

또한 2020년부터 관리·운영 효율화 및 이해상충 최소화 등을 위한 기관역할 정립, 효율적 자원 운영 등 조직진단과 개편을 추진한다.



재정 관리 방안

정부는 이같은 내용의 제1차 국민건강보험종합계획 추진을 위한 재정 관리를 위한 방안으로 △적정 수준의 보험료율 인상 △안정적 국고지원 확보 △불필요한 지출 관리 강화 및 제도 개선 △선제적 재정관리 추진을 제시했다.

가계 의료비 부담 절감을 위한 비급여의 급여화 등 보장성 강화 대책의 차질 없는 추진과 함께 수가가 상대적으로 저평가된 분야에 대한 적정 수가 보상을 위해서는 적정 수준의 보험료율 인상이 필요한 만큼 향후 보험료율 법정 상한(8%) 도달을 고려해 보험료율 적정 수준 및 상한 조정 필요성 등에 대한 사회적 논의를 추진한다는 방침이다.

그리고 현재 건강보험 재정에 대한 국고 지원금액이 매년 지속적으로 확대되고 있지만 법정 지원비율 최대한도에는 미치지 못하고 현행 국고지원 관련 법 규정은 2022년까지 적용하는 한시적 규정이어서 건강보험 재정의 지속가능성 제고를 위한 정부지원 방식 및 적정 지원규모를 재검토 및 사회적 논의를 거쳐 2022년까지 법 개정도 진행한다.

이와 더불어 요양병원의 부적절한 장기 입원 억제, 불법 사무장병원 근절, 건강보험증 대여·도용, 외국인 무자격자 불법 이용 등 재정 누수 요인에 대한 관리를 강화하고 노인외래정액제 개선, 보험급여 재평가, 본인부담·수가 조정 등 제도 개선을 통해 재정적 지속가능성을 확보하기 위한 노력도 기울인다.



또 환자 의뢰·회송 제도 내실화, 의료기관 기능별 수가 체계 개선, 동네의원 만성질환 관리 등 일차의료 강화를 통해 경증환자의 대형병원 쏠림 현상을 방지하고 지역사회에서 적절히 치료받을 수 있도록 의료 전달체계 개선도 지원해 나간다.

건강보험 재정관리 방식도 사후 대처 위주에서 선제적 관리 체계로 전환한다.

보장성 강화 대책 추진으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 항목(CT·MRI, 초음파 검사, 고가 항암제, 추나요법 등)과 요양병원 및 노인 의료비 등 주요 분야에 대한 모니터링을 강화하고 주요 지출 분야별 향후 지출 규모를 예상해 선제적으로 관리함으로써 급속한 지출 증가에 대한 사전 예방 및 대응력을 강화할 계획이다.

이외에도 급속한 고령화 등에 대비하기 위해 2020년에 중장기 재정전망을 도입하고 건강보험재정의 건정한 운영을 위한 재정관리 방안도 수립·운영된다.