심사평가체계 개편의 필요성 및 추진방향은?

건강보험심사평가원(원장 김승택·이하 심평원)이 심사평가체계 개편을 진행하고 있는 가운데 심평원이 발간하는 ‘HIRA 정책동향’ 최근호에서는 이에 대한 추진 현황과 향후 방향을 조명했다.

이 중 이영아 심평원 심사기획실장은 ‘심사평가체계 개편의 필요성과 추진방향’이란 제하의 글을 통해 건강보험 심사평가체계 개편 보고서 및 심사·평가체계 개편을 위한 2019 분석심사 선도사업 지침 등을 참고해 향후 심사평가체계 개편의 추진방향을 제시했다.

이에 따르면 심사평가체계를 개편하는데 있어 가장 기본적인 방향은 국민에게 적정 의료서비스를 보장하고, 의료인의 전문성·자율성을 존중하며, 환자 중심, 의학적 근거 기반의 진료비 심사평가체계로 전환하는데 있다. 즉 궁극적으로는 비용 증가가 일정 부분 불가피한 상황에서 의료의 질과 효율성 향상을 균형있게 도모하는 가치기반 심사평가체계로 이행하는 것을 목표로 하고 있으며, △‘청구 건 단위·비용효과성 관점’ 심사에서 주제(환자, 질환, 항목 등) 단위·의학적 타당성 관점 심사로의 전환 △심평원 내부 심사결정구조에서 개방형·참여형 구조로 전환 △환자 중심의 질 향상을 위한 심사-평가 선순환체계 구축 등을 세부전략으로 제시했다.

의학적 타당성 관점 심사로의 전환 추진
이를 세부적으로 살펴보면 우선 주제 단위·의학적 타당성 관점 심사로의 전환을 위해 환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성 및 진료결과 등을 의학적 관점에서 종합적으로 견지하고, 변이감지시에는 중재를 먼저 실시하며, 변이가 지속·심화될 경우에는 심층심사하는 ‘의학적 근거 및 분석기반 심사방식’을 도입한다. 즉 기존에는 일률적 급여기준에서 조금이라도 초과하면 심사·조정하는 청구 건 단위 심사 방식에서 기준을 초과하더라도 의학적 필요성을 분석해 인정 여부를 결정하는 방식으로 전환한다는 것이다.

또 주제별로 심사에 적용하는 의학적 근거목록과 지표를 사전에 고지하고, 의학적 필요성 관점의 분석과 전문 심사위원회 논의를 거쳐 중재방법을 결정하게 되는데, 이에 따라 의학적으로 타당한 최적의 임상연구 결과, 국내외 교과서, 임상진료 지침 등의 의학적 근거가 심사기준이 됨으로써 종전의 제한적 급여기준 또는 심사기준을 대체하게 된다.

전문심사위 별도 구성, 심사과정 전반 관장
이와 함께 그동안 폐쇄적 운영체계로 지적받고 있는 진료심사평가위원회의 심사결정 운영체계에서 의료현장의 임상의사, 전문학회 등이 주체적으로 참여하는 전문심사위원회를 별도로 구성, 주제(상병)별 진료현상에 대해 의학적 타당성 분석과 중재방법을 결정하는 등 심사과정 전반을 관장하는 운영체계 전환을 통한 개방형·참여형 구조로의 전환을 꾀해 나갈 계획이다.

이를 위해 전문심사위원회는 분석심사와 중재를 담당하는 전문가심사위원회(이하 PRC)와 의학적 근거 등 심사기준과 심사 정확성 등을 관리하는 전문분과심 의위원회(이하 SRC)의 2단계 운영체계로 운영할 예정이며, 대부분 임상의사와 전문학회 추천자로 구성되는 한편 추가적으로 진료비 심사제도 전반에 대한 효율적 운영을 위해 의료공급자, 가입자, 전문가, 정부 등이 참여하는 사회적 협의체도 상시적으로 운영할 방침이다.

심사-평가 선순환체계 구축으로 환자 중심 질 향상 심사 도모
또한 환자 중심의 질 향상을 위한 심사-평가 선순환체계 구축을 위해 의료전달체계 유형별 심사·평가 관리기전의 사각지대를 해소하고 기능에 기반한 성과를 측정할 수 있도록 평가를 강화해 나가는 것은 물론 의료 질 향상을 목표로 하는 가감지급, 인센티브, 정책수가 조정 등과 같은 다양한 관리기전들간의 유기적인 연계를 강화함으로써 선순환체계의 연결고리를 견고히 할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

더불어 분석심사 주제별 모니터링 지표 중 적정성 평가지표와 동일 또는 유사한 경우 요양기관의 혼란을 최소화하고, 업무의 일관성을 유지하기 위해 기준의 정비를 병행해 나갈 방침으로, 이를 위해 심사·평가 업무가 효율적으로 진행되도록 비용자료 중심의 현행 청구명세서를 개편하고, 제출 양식·전산프로세스 등을 통합·표준화해 나갈 예정이다.

이밖에도 심평원에서는 원활한 심사평가체계 개편을 위해 ‘19년 △만성질환(고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식) △급성기 진료(시술 포함, 슬관절 치환술) △항목(자기공명영상진단(MRI), 초음파) 등 3개 영역 7개 주제를 선정해 분석심사 선도사업을 도입하고, 효과분석 및 수정·보완을 거쳐 단계적 개편을 통해 2022년까지 완성기에 이르는 것을 목표로 단계적 확대방안을 검토 중에 있다.

분석심사 선도사업, 진료비 심사평가체계 개편의 첫 걸음
이와 관련 이영아 실장은 “환자 중심의 의료 질 향상과 진료의 전문성·자율성을 보장하기 위해 선도사업을 운영 중인 분석심사는 진료비 심사평가체계 개편의 첫 걸음”이라며 “이를 통해 의사는 의학적 견지에서 소신 진료가 가능토록 하고, 국민은 적정 의료서비스 이용이 가능하도록 해 의료의 질 향상을 통한 불필요한 합병증 예방 등 거시적인 효과를 기대해 볼 수 있을 것”이라고 밝혔다.

이 실장은 이어 “선도사업을 통해 심평원이 달성하고자 하는 것은 최종적인 확정이 아니라 심사평가체계 개편의 가능성과 타당성에 대한 검증이라고 볼 수 있다”며 “이러한 관점에서 선도사업은 현실과 이론의 차이를 연결하는 ‘성찰적 평형’에 이르는 과정으로 볼 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

특히 이 실장은 “심평원은 앞으로도 의료계와 함께 새로운 심사패러다임 전환을 도모해 심사 전문성과 수용성을 높이고, 다수의 임상전문가들이 협의 결정하는 심사체계를 확고히 하여 심사 공정성을 담보할 수 있도록 최선의 노력을 다할 것”이라고 강조했다.