약침액 진료비 돌려달라는 손보사…대법, 한의사 손들어줘

"교통사고 환자가 한의원에서 치료받은 약침 진료비를 돌려달라"며 손해보험사가 한의사를 대상으로 제기한 소송에서 대법원이 한의사의 손을 들어줬다.

대법원 2부(주심 김상환 대법관)는 더케이손해보험이 한의사 A씨를 상대로 낸 구상권 청구 소송에서 “상고를 기각한다”며 “상고비용은 원고가 부담하라”고 지난달 28일 판시했다. 파기환송심과 상고심을 거친 끝에 확정된 최종 판결이다.

사건의 발단은 A한의사가 지난 2013년 10월 대한약침학회 시설을 이용해 자가 조제한 약침을 자동차보험 환자에게 시술한 후 손해보험회사로부터 보험료를 지급받은데서 시작됐다. 가만히 있던 보험회사가 갑자기 지난 2013년 7월부터 약 1년 사이에 지급된 보험료에 대해 환수하겠다고 나선 것이다.

해당 한의사가 청구한 진료비 전액을 자동차보험 진료수가로 인정하는 심사결정을 했던 심평원은 청구한 기간의 금액에 가산율 15%를 적용한 금액을 “환수하겠다”는 내용의 심사결과를 한의사에 통보했고, 약침학회는 심평원을 대상으로 행정소송을 제기하게 된다.

그런데 대법원까지 올라간 행정소송에서 뜻밖에도 “심평원의 심사결과와 통보행위 자체만으로는 구속력이 없어 민사소송을 제기해 권리구제를 받으라”는 판결이 나왔고 결국 손해보험사가 한의사를 대상으로 진행한 5번의 재판 끝에 해당 약침 시술로 인한 진료비 청구는 정당하다는 결론을 얻게 됐다.

◇파기환송심, 쟁점은?

지난해 11월 열린 파기환송심에서 재판부는 자동차손해배상보장법 제12조의2 제2항을 근간으로 삼았다. 이에 따르면 심평원의 심사 결과에 이의가 있으면 30일 이내에 자동차보험 진료수가분쟁심의회(심의회)에 심사를 청구할 수 있고, 기한 내 청구하지 않으면 양측이 심사 결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있다.

재판부는 판결문에서 “원고인 손보사는 심평원의 사건 심사 결정에 대해 심의회에 심사 청구를 하지 않았고, 피고에게 진료 수가를 지급했으므로 심사결과에 합의한 것으로 봐야 한다”며 “지급청구가 자동차보험 진료수가 기준을 부당하게 적용한 것이라는 이유를 들어 한의사에게 지급한 금원의 반환을 구할 수 없다”고 밝혔다.

즉 한의사 측은 애초 한의원이 환자(보험가입자)에게 청구한 약침 진료비에 대해 심평원이 심사해 수가 기준에 맞는다고 판단했고, 보험사 측은 한 달 안에 이의제기를 하지 않았기 때문에 심평원이 추후에 환수통보를 내렸다고 하더라도 효력이 없다는 설명이다.

또 손해보험사가 ‘불법’이라 주장하는 약침학회의 약침 조제와 관련해 재판부는 “약사법 제23조 제2항에 의해 약침약제의 조제는 한의사가 자신이 진료하는 환자에게 투여하기 위해 직접조제가 가능한 행위로 의료기관 내에서 행해야 하고 탕전을 하는 경우 한의 의료기관의 탕전실 또는 다른 의료기관의 원외탕전실을 이용해야 한다”면서도 “한의사가 약침착회의 원외탕전실을 이용해 약침을 제조했다는 점이 당사자 간 합의를 그대로 유지하는 데 있어 이해에 중대한 불균형을 초래하거나 계약을 체결한 목적을 달성할 수 없는 경우에 해당한다고 인정하기 부족하다”고 덧붙였다.

◇“손해 본 한의사 권익 되찾을 것”

소송을 도왔던 대한약침학회의 안병수 회장은 “학회를 믿은 회원들이 환수 요청 및 소송을 당하게 되는 상황이라 두고 볼 수 없었다”며 “보험회사로부터 소액민사소송을 당해 학회로 알린 회원을 대상으로 변호사를 선임했고 해당 한의사들을 대신해 변론을 진행했다”고 전했다.

판결 이후 향후 계획과 관련해서는 “몇년 전에 비용처리한 것을 보험사가 다시 내놓으라고 하면 대부분의 한의사들은 불가항력적으로 빼앗길 수밖에 없다”며 “그동안 이 사건으로 많은 한의사들이 억울해하고 분노해 왔다. 환수 또는 상계(相計)의 규모가 어느정도 인지 알수 없어 일일이 확인을 하는 번거로운 과정을 거치더라도 회원들과 함께 소송을 진행해 손해 본 한의사 회원들의 권익을 되찾을 것”이라고 강조했다.