한의 의료기관의 입원환자 식대 인력기준 점검 추가 등 건보청구 개정

[한의신문] 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 요양급여비용 청구오류를 사전 확인하는 점검 항목을 정비한다. 특히 한의 의료기관의 경우, 인력기준 미충족에 따른 입원환자의 식대를 건강보험 청구 조정 항목에 새로 포함하고, 한방 진찰료 토요일 가산 점검 항목은 삭제했다.

심평원은 27일 ‘정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항(공고 제2026-229호)’를 개정하고, 10월 29일부터 시행한다고 밝혔다.

이번 개정에서는 기존 청구오류 사전점검서비스 항목 가운데 55개를 신설하고 25개를 삭제하는 등 총 80개 항목을 정비했다. 아울러 질환별 재택의료 시범사업이 재택관리 시범사업으로 통합·개편됨에 따라 관련 점검 코드 8개 항목의 명칭도 변경했다.

한방 입원환자 식대, 인력기준 미충족 시 청구 조정

이번 개정에서 한의 의료기관은 한방 입원환자 식대 관련 점검 항목이 포함됐다.

심평원은 ‘건강보험 입원환자 식대’와 관련해 입원기간 내 일반식·산모식 인력기준을 충족하지 못한 경우 청구 금액을 조정하는 항목(고시 제2021-184호)을 신설했다.

이에 따라 등 입원환자 식대를 청구하는 한의 의료기관은 실제 인력 운영 현황과 신고 내용이 관련 기준에 부합하는지 확인하고, 청구 전 산정 요건을 점검해야 할 전망이다.

반면 기존 사전점검 항목 중 ‘한방 진찰료 토요일 가산 점검’은 삭제 대상에 포함됐다. 다만 이는 해당 사전점검 항목의 삭제를 의미하는 것으로, 토요일 진찰료 가산 자체의 산정 기준이 폐지됐다는 뜻은 아니다.

재택관리 시범사업 코드 변경…청구 전 확인 필요

재택의료 시범사업 관련 코드 명칭도 변경된다. 이번 개정에서는 1형 당뇨병, 가정용 인공호흡기 환자, 심장질환자, 재활환자, 결핵환자 등의 재택의료 시범사업 명칭을 재택관리 시범사업으로 변경했다.

암환자 관련 항목도 세부 사업 명칭과 청구 대상 기준을 반영해 정비했다. 암환자(장루) 재택관리 시범사업의 청구 대상 여부와 산정특례대상자 등록번호 기재 및 등록정보 일치 여부 등을 점검하는 항목이 포함됐으며, 암환자(요루) 재택관리 시범사업 관련 코드 명칭도 변경됐다.

청구 전 사전점검으로 오류·삭감 예방해야

이번 개정에는 농어촌 보건진료 수가 시범사업, 간호·간병통합서비스, 요양병원 감염예방·관리료, 입퇴원시간에 따른 입원료 등 다양한 분야의 점검 기준이 포함됐다.

농어촌 보건진료 수가 시범사업에서는 청구 대상이 아닌 진료분과 전담공무원의 면허정보·인력 신고 현황 불일치, 출입국 및 휴가 기간 중 진료분 청구, 면허 행정처분 기간 중 진료분 청구 등을 확인하도록 했다.

심평원의 청구오류 사전점검서비스는 요양급여비용을 청구하기 전에 오류 가능성을 확인해 심사 과정에서 발생할 수 있는 청구 조정 등을 예방하기 위한 제도다. 의료기관은 개정된 점검 항목과 적용 시점을 확인하고, 청구 담당자의 업무 절차와 관련 프로그램을 점검할 필요가 있다고 심평원은 조언했다. 개정 공고는 10월 29일부터 시행된다.