“정부, 첩약 건보 시범사업 2단계 이후 ‘후속 성과평가’ 공백”

[한의신문] 국회에서 첩약 건강보험 적용 시범사업의 2단계 확대 이후 정부의 후속 성과평가 필요성이 제기됐다. 첩약 시범사업은 2023년 자체평가를 거쳐 2024년 2단계로 확대됐으나이후 추가 성과평가 내역이 제출 자료상 확인되지 않아 정부 차원의 객관적인 성과 검증이 과제로 떠올랐다.

국회 보건복지위원회 허종식 의원(더불어민주당)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 ‘건강보험 시범사업 운영 및 성과평가 현황(’26년 8월)’에 따르면 건강보험 시범사업 49개의 소요 재정은 총 9조2110억원으로 집계됐다.

◎ 상급종합병원 구조전환에 대규모 재정 투입에도 평가 미실시

이 가운데 성과평가를 한 차례도 실시하지 않은 사업은 17개(34.7%)로, 소요 재정은 7조1904억원(78.1%)에 달했다. 이는 평가를 실시한 32개 사업(2조206억원)의 약 3.6배에 해당한다.

사업별로는 △상급종합병원 구조전환 지원사업 3조9530억원 △신포괄지불제도 시범사업 2조3903억원 등 대규모 재정 투입 사업에서도 제출 자료상 성과평가 내역이 없었다.

다만 상급종합병원 구조전환 지원사업은 2024년 10월 시행돼 심평원이 평가 미실시 사유로 ‘평가시기 미도래’를 제시했으며, 2009년 도입된 신포괄지불제도는 2019년 성과평가 관련 훈령 신설 이전에 시작된 사업이라는 점을 사유로 들었다.

자료: 건강보험심사평가원

◎ “첩약 건보 시범사업 2단계 확대…정부의 객관적 성과검증 필요”

첩약 건강보험 적용 시범사업은 2020년 11월 1단계 시행 후 2024년 4월 2단계로 확대됐다. 제출 자료에는 2023년 12월 자체평가 1회만 기재돼 있으며, 2단계 확대 이후 추가 성과평가 내역은 확인되지 않았다.

연도별 소요 재정은 △2020~2023년 45억6000만원 △2024년 878억6000만원 △2025년 1500억9000만원 △2026년 8월까지 778억원으로 집계됐다. 소요재정 3203억원 중 98.6%(3157억5000만원)가 2024년부터 올해 8월까지 발생해 2단계 확대 이후 재정 투입이 집중됐다.

하지만 관련 임상연구나 사업 모니터링의 실시 여부와는 별개로 이번에 제출된 평가 결과 요약에는 치료 효과나 의료비 변화 등 정량적 성과지표가 포함되지 않았다.

평가 결과 요약도 “사업모형 개선 및 사업 연장을 통해 첩약의 건강보험 제도 편입 적정성 지속 검토 후 본 사업 추진 필요”라는 설명이 전부였으며, 치료 효과나 의료비 변화 같은 정량 지표는 제출되지 않았다는 것.

이에 따라 정부가 2단계 확대 이후 축적된 자료를 토대로 △질환별 진료 실적 및 이용 양상 △임상적 효과와 환자 건강결과 △건강보험 재정 소요 및 의료비 변화 △사업 운영체계의 적정성 등을 종합적으로 검증하고, 향후 본사업 전환 여부를 판단할 객관적인 후속 성과평가 체계를 마련해야 한다는 과제가 제기된다.

◎ 건보 시범사업 28개, 총 47차례 연장…평가·제도화 기준 정비 과제

당초 종료일을 넘겨 연장된 건강보험 시범사업은 28개로, 총 연장 횟수는 47차례에 달했다. 사업 시작 시점을 기준으로 5년 이상 운영된 사업은 26개, 10년 이상은 3개였으며, 종료일이 ‘계속’ 또는 ‘본사업 전까지’로 기재된 사업도 6개로 집계됐다.

향후 추진계획에서도 49개 사업 중 43개가 ‘성과평가 등을 토대로 사업 추진방향 결정 예정’으로 기재돼 구체적인 제도화 일정과 평가 기준 마련이 과제로 제시됐다.

평가의 독립성 확보도 개선 과제로 꼽혔다. 성과평가를 실시한 32개 사업 중 11개는 제출 자료상 수행기관이 심평원 내부연구 또는 자체평가로 기재돼 있어, 평가의 객관성과 투명성을 확보하기 위한 외부 독립평가 확대 등이 개선 방안으로 거론됐다.

허종식 의원은 “시범사업은 효과를 검증해 본사업 추진 여부를 판단하기 위한 한시적 제도”라며 “종료 시점이 정해지지 않았거나 수차례 연장되는 사업 가운데 성과평가 없이 운영되는 시범사업이 적지 않다”고 지적했다.

이에 허 의원은 △일정 규모 이상 사업의 중간평가 의무화 △훈령 시행 이전 도입 사업의 성과평가 대상 편입 △외부 독립평가 확대 △연장 횟수 및 사업기간 상한 설정 등 시범사업 전주기 관리체계 마련을 촉구했다.