자생 수사로 ‘8주 제한’ 정당화?…보험사기 프레임에 갇힌 자보 개정

[한의신문] 자동차보험환자치료권익연대(대표 정희원·이하 자보연)가 자생한방병원 보험사기 의혹 수사를 자동차보험 제도 개정의 근거로 활용해선 안 된다며 정부에 개정안 원점 재검토를 촉구했다.

자보연은 29일 의견문에서 “자생한방병원 수사는 특정 의료기관의 개별 사안일 뿐 자동차보험 제도 전반을 개편하는 근거가 될 수 없으며, 현재 추진 중인 개정안은 치료권 침해와 건강보험 재정 전가, 취약계층 피해 등 다양한 문제를 안고 있다”고 지적했다.

국토부와 금융당국은 상해 12~14등급 환자의 향후치료비를 폐지하고, 8주 이후 치료를 심사 대상으로 하는 ‘자동차손배법 개정안’을 추진해 왔다. 지난해 국정감사에서 김윤덕 국토교통부 장관이 원점 재검토를 공식 선언한 데 이어 제도 개선 연구와 상해등급 개편 방침을 밝혔음에도 최근 자생한방병원 수사를 계기로 보험사기 문제를 재부각하며 기존안을 재추진하려 한다는 주장이다.

"자생 수사 핵심은 동일 처방 여부…8주 치료 제한과는 별개"

자보연은 자생한방병원 사건과 자동차보험 개정안을 연결하는 논리 자체가 성립하지 않는다고 강조했다. 이번 수사의 핵심은 동일하거나 유사한 한약 처방이 환자별 진찰과 처방 없이 일괄 제조·청구됐는지 여부라는 설명이다.

자보연은 “교통사고 환자는 외상 특성상 유사한 증상을 보이는 경우가 많고, 한의표준임상진료지침도 변증에 따른 표준 처방 활용을 제시하고 있는 만큼 처방명이나 약재 구성이 비슷하다는 이유만으로 보험사기로 단정할 수 없다”고 강조했다.

이어 “보험사기방지특별법상 보험사기는 보험자를 기망해 보험금을 청구하는 행위인 만큼 허위 진찰이나 허위 청구 여부를 개별적으로 판단해야 하며, 동일·유사 처방 문제는 심사기준 개선으로 해결할 사안이지 전체 교통사고 환자의 치료기간을 제한하는 근거가 될 수는 없다”고 주장했다.

서울경찰청은 유사 사건 8건을 과거 불송치했고, 자생한방병원도 모든 한약은 환자별 진단과 처방에 따라 조제됐다는 입장을 밝힌 상태로, 자보연은 수사 중인 의혹과 객관적으로 확인된 사실은 명확히 구분할 것을 강조했다.

“병원 과잉청구 보험사기 1% 불과…전체 환자 치료 제한은 과잉 대응”

금융감독원에 따르면 2024년 자동차보험 보험사기 적발 인원은 6만2996명이었으며, 이 가운데 병원의 치료비 과잉청구는 627명으로 전체의 1.0%에 불과했다. 2022년 1.8%, 2023년 1.4%에서 지속적으로 감소하는 추세다. 

또 전체 교통사고 환자가 약 170만명인 점을 감안하면 병원 과잉청구 보험사기 비율은 0.036% 수준에 불과하다. 이에 대해 “극히 일부 사례를 이유로 전체 교통사고 환자의 치료권을 제한하는 것은 과도한 규제”라고 지적했다.

“경상환자 94%…디스크·연골손상도 모두 경상 분류”

자보연은 현재 자동차보험의 ‘상해 12~14등급’ 분류 체계 자체에도 구조적인 문제가 있다고 주장했다. 현재 자동차보험 환자의 약 94%가 상해 12~14등급 환자로 분류되지만 이 안에는 단순 염좌뿐 아니라 추간판탈출증, 힘줄 파열, 무릎 연골손상 등 장기 치료가 필요한 환자도 포함된다는 것.

특히 ‘자동차손해배상보장법’상 외상으로 디스크가 발생하거나 악화된 경우에는 9급으로 인정하도록 규정돼 있음에도 실제 현장에서는 상당수가 12급 으로 처리되고 있으며, 보험사가 의사의 진단보다 상해등급을 우선 적용하는 구조가 유지되고 있다.

건강보험에서는 척추 염좌와 디스크 환자가 비슷한 비율로 나타나는 반면 자동차보험에서는 대부분이 염좌로 분류되는 것도 이러한 구조적 문제를 보여주는 사례라고 설명했다.

“향후치료비 폐지되면 건강보험 재정 부담만 커질 것”

자보연은 향후치료비 폐지와 8주 이후 치료 제한이 결국 자동차보험 부담을 건강보험으로 이전하는 결과를 초래할 것이라고 우려했다. 국내 연구에선 교통사고 환자의 41.4%가 완치 이전 조기 합의를 경험했으며, 이후 평균 4.14주 동안 건강보험이나 본인부담으로 치료를 이어간 것으로 조사됐다. 또 감사원과 건강보험심사평가원 자료에선 자동차보험 합의 이후 건강보험으로 전가된 진료비가 최소 5년 6개월 동안 3899억원에 달한다.

이에 자보연은 “60일 이후 치료비 규모만 약 3120억원으로 추산되며, 개정안이 시행될 경우 이 비용이 건강보험으로 이전될 가능성이 크다”며 “보험회사의 비용 절감을 위해 건강보험 재정을 사용하는 것은 타당하지 않다”고 주장했다.

보험사의 손해율 증가 역시 치료비 증가 때문이라는 주장과 다르다고 밝혔다. 보험연구원은 최근 5년간 사고당 인적담보 보험금은 감소 추세인 반면 물적담보 보험금은 지속적으로 증가했다고 분석했다. 현재도 자동차보험 진료에는 심사평가원의 심사와 치료횟수 제한이 적용되고 있으며, 한의과 약침술 삭감률이 약 62%에 달하고 한의 입원은 최대 7일까지만 인정되는 등 이미 상당한 수준의 치료 제한이 시행되고 있다.

“8주 기준 의학적 근거 없어…국제 기준은 최대 2년 회복 고려”

자보연은 개정안의 핵심인 ‘8주’라는 기준 역시 의학적 근거가 부족하다고 지적했다. 건강보험공단 연구에서는 교통사고 후유증 치료 종결 시점을 평균 2년으로 제시하고 있으며, 국제적으로도 최대의학적호전(MMI)은 환자의 기능 회복 상태에 따라 개별적으로 판단하고 일반적으로 2년 정도를 기준으로 삼고 있다는 것이다. 

또 경미한 편타성 손상이라도 상당수 환자가 6개월 이상 증상을 호소하고, 1~2년 이후에도 통증과 기능장애가 지속된다는 해외 연구들을 제시하며 “획일적인 8주 기준으로 치료를 제한하는 것은 의학적 근거가 부족하다”고 주장했다. 특히 노인, 임산부, 장애인, 기저질환자는 외상 후 회복이 더 오래 걸리는 만큼 별도 보호장치가 필요하다는 설명이다.

“서류심사만으로 통증 판단 불가능…취약계층 권리 위축 우려”

자보연은 국토부가 추진하는 손해배상의료심사위원회 중심 심사체계에 공정성과 독립성 문제를 제기하며 “환자의 통증과 기능장애는 대면진료 없이 서류만으로 평가하기 어렵고, 자동차손해배상진흥원의 운영비를 보험사가 부담하는 구조에서는 심사의 독립성을 담보하기 어렵다”고 주장했다.

이어 “심사 결과에 이의를 제기하는 동안 자동차보험 치료가 사실상 중단될 수 있어 사회경제적 취약계층일수록 권리구제를 포기하는 ‘위축효과’가 나타날 가능성이 크다”고 우려했다.

자보연은 “수사 중인 특정 의료기관 사례를 근거로 전체 자동차보험 환자의 치료권을 제한해서는 안 된다”며 상해등급 개선 연구를 먼저 완료한 뒤 △8주 기준의 의학적 타당성 △실제 보험사기 규모 △건강보험 재정 전가 가능성 △취약계층 영향 △심사기관의 독립성 등을 종합적으로 검토할 것을 제안했다.

아울러 “자동차보험은 의무보험으로 공공적 성격을 갖는 만큼 국민의 치료받을 권리가 보험회사의 이익을 위해 제한돼서는 안 된다”고 강조했다.