정부, 이르면 8월부터 건강보험 거짓청구 집중 조사

[한의신문] 정부가 올 하반기 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구에 대한 집중 조사에 나선다.

보건복지부(이하 복지부)는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야와 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 기획조사를 올해 재개한다고 4일 밝혔다.

코로나19 등의 영향으로 지난 2024년과 2025년 중단됐던 기획조사는 올해 거짓청구 분야를 시작으로 본격 시행할 예정이다. 복지부는 6월부터 준비 절차를 진행한 뒤 이르면 8월부터 현지조사에 착수할 계획이다.

거짓청구는 실제로 시행하지 않은 진료나 처치를 한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 청구하는 행위로, 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 청구하거나, 근무하지 않은 의사가 진료한 것으로 신고하는 사례 등이 대표적이다.

복지부에 따르면 최근 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억 여원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하고 있다.

주요 적발 사례는 △입원일수·내원일수 부풀리기 △비급여 진료 후 건강보험 진료비 이중청구 △실제로 시행하지 않은 처치·투약 비용 청구 △의료행위 건수 과다 청구 △실제 근무하지 않은 인력 허위 신고 △무자격자의 진료·조제 비용 청구 등이다.

복지부는 조사 대상 선정의 공정성과 객관성을 확보하기 위해 의약계와 시민단체, 전문가 등이 참여하는 현지조사 선정심의위원회를 통해 조사 항목과 시기를 확정할 방침이다.

또 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성과 적발 규모가 높은 유형을 중점 분석할 예정이다.

조사 결과 거짓청구가 확인되면 부당이득금 전액 환수와 함께 최대 1년의 업무정지 처분이 내려진다. 업무정지가 곤란한 경우에는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과될 수 있다.

특히 거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 부과 외에도 형사고발 조치가 이뤄지며, 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 경우에는 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 위반 사실이 공개된다.

아울러 기획조사 과정에서 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사항이 확인될 경우 해당 의료인에게 최대 1년의 자격정지 처분도 부과될 수 있다.

한편, 정기 현지조사는 매월 진행되며 지표연동자율개선제, 부당청구감지시스템 및 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관을 대상으로 실시되고 있다.