급여 데이터 분석으로 과잉진료 발굴…적정진료환경 조성

[한의신문] 국민건강보험공단 적정진료추진단(NHIS-CAMP·이하 추진단)이 건보공단에서 보유하고 있는 급여 데이터 분석을 통해 과다 의료행위를 발굴하고, 진료행태를 개선해 적정진료 환경 조성에 나서고 있다.

건보공단 급여관리실 적정진료추진단은 지난달 31일 전문기자단과 간담회를 갖고, 추진단의 추진 경과 및 업무 절차, 그동안의 주요 성과 등을 공유했다.

이날 박종헌 급여관리실장은 인사말을 통해 “건보공단이 임상 현장을 정확히는 알 수는 없겠지만, 추진단에서는 통계적이고, 데이터 분석을 중심으로 의료 현장에서의 적정진료를 분석해오고 있다”면서 “먼저 극도로 과도한 진료를 과잉진료로 보고 있으며, 앞으로 임상 현장과의 간극을 줄일 수 있도록 지속적으로 노력해 나가겠다”고 말했다.

이어 김영은 적정진료분석부장은 “과잉진료란 일반적으로 의학적으로 불필요한 진료로 환자 건강 증진에 거의 이득이 없거나 도움이 된다는 의학적 증거가 없음에도 시행되는 진료나 시술을 의미한다”며 “반면 추진단에서는 과잉진료를 요양기관 종별 평균 대비 극도로 과도한 진료로 정의내리고 있으며, 개인수준에서의 과잉보다는 요양기관 단위에서의 과잉에 우선적으로 집중하고 있다”고 밝혔다.

현재 추진단은 △급여 분석(질병×행위 발굴체계도 등에 따라 매월 이상경향 항목 선정·분석) △후속조치(질의서 발송, 방문조사, 이의신청, 기준 개선 제안, 대국민 홍보 등) △효과분석(청구행태 변화 등을 확인해 후속조치의 성과 분석) 등과 같은 절차의 흐름으로 업무가 진행되고 있다.

이날 추진단에서는 주요 추진 사례로 독감 응급실 과잉진료, 주·부수술 부적정 청구, 수압팽창술 과다 시행, 내측상과염×관절강내 주사, 유방암 판정유보 등을 제시하는 한편 주·부수술 부적정 청구사례를 예로 들며 선정배경에서부터 후속조치까지의 진행상황을 공유했다.

주·부수술 부적정 청구사례의 경우 외부의 제보로 분석이 추진된 것으로, 엉덩이 부분 지방종 제거를 위해 ‘연부조직 종양적출술’을 시행하고, 7일 후 재진 방문을 통해 ‘창상봉합술’을 실시해 청구한 사례다. 연부조직 종양적출순의 행위기술서를 보면 ‘시술 중 적절한 봉합사를 선택하여 피부 절개선을 맞추어 층층 봉합한다’고 명시돼 있다.

이에 추진단에서는 연부조직 종양적출술 후 창상봉합술을 별도 시행하는 것이 일반적인 사항인지, 또 이처럼 별도로 시행하는 요양기관들의 시행률 분포 등을 분석했다.

분석 결과 ’24년 외래에서 시행된 연부조직종양적출술 9만7630건 중 불과 2.8%(2703건)에서 수술 후 7일 이내 동일 요양기관에서 창상봉합술을 시행·청구(548개소)했으며, 상위 3개 기관에서 29.2%(789건)를 차지했다. 또 비중이 가장 높은 A요양기관의 경우 ’24년 연간 외래에서 연부조직 종양적출술 907건을 실시, 이 중 438건(48.3%)에서 7일 이내 창상봉합술을 별도로 청구한 것으로 나타났다.

아울러 연부조직 종양적출술 2만2278건 중 852건(3.8%)에서 수술 후 7일 이내 동일 요양기관에서 창상봉합술을 실시·청구한 가운데 창상봉합술 별도 청구가 1건 이상인 기관 121개소, 10건 이상은 8개소에 불과했다.

이에 추진단은 연부조직 종양적출술 후 7일 이내 창상봉합술 별도 청구는 비중이 2.8%이고, 일부 요양기관에 집중된 행태 파악돼 일반적으로 흔히 행해지는 진료행태는 아닌 것으로 판단했다.

또한 제보된 A요양기관에서는 대부분 ‘결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물’을 주상병으로 연부조직 종양적출술 실시했으며, 동일 주상병을 기준으로 별도 청구 비중은 49.1%로 전체 평균 3.8% 대비 높은 수준이었다. 더불어 부상병까지 고려해 보더라도 해당 요양기관과 동일 상병(달리 분류되지 않은 기타 연조직장애)에서 시행된 연부조직 종양적출술 후 7일 내 창상봉합술 별도 청구 비중은 46.8%로 전체 평균 6.6%과 비교해 높은 수준으로 나타나는 등 동일 질환에 동일 수술을 시행하는 다른 요양기관들과 비교해서도 높은 수준이 것으로 확인됐다.

이에 추진단에서는 이 사례에 대해 진료비 적정청구 확인을 위한 현장점검을 실시하는 한편 심사기준 강화를 요청했다.

한편 이어진 질의응답에서는 기계적인 통계 분석이 자칫 환자에게 꼭 필요한 맞춤형 진료까지 과잉진료로 낙인찍혀 삭감되지 않을까라는 우려가 제기됐다.

이에 김영은 부장은 “자동화된 통계분석은 질병×행위의 조합 중 이상경향을 탐지해 분석과제를 발굴하고, 분석과제에 대한 이용량 증가율, 종별 평균 등 기초적인 현황 파악을 위한 것으로, 해당 분석만으로 과잉 여부를 판단하고 있지 않다”면서 “분석만으로 파악하기 어려운 개별 환자나 의료현장의 특수성이 존재한다는 점에 공감하고, 이 부분에 항상 유의해 분석과제가 선정되면 다각의 심층분석과 함께 임상기준 검토 등을 진행해 보완해 나가고 있다”고 설명했다.

특히 김 부장은 향후 추진단 운영과 관련 “그동안에는 적정진료 업무의 추진체계를 확립하고, 과다 의료행위 탐지 및 분석방법론 구축, 후속조치 방안 마련 등 사업의 기반을 마련하는데 집중해왔다”면서 “올해는 분석영역 확대와 함께 방법론을 더욱 고도화하고, 실질적인 성과를 대내외에 확산·공유함으로써 적정진료 추진 업무가 건보공단의 핵심사업으로 확고히 자리잡을 수 있도록 할 계획”이라고 강조했다.

이와 함께 추진단에서는 적정진료 문화의 확산·정착을 위해선 의료이용자인 국민의 인식 개선 또한 중요하다는 판단 아래 과잉사례, 건강에 위해 우려가 있는 사례등에 대해 다양한 매체를 활용해 적극적인 홍보에 나서는 한편 제도적인 부분에선 국민의 의료 과소비 방지를 위해 ’24년 7월부터 연간 365회 초과 외래진료에 대해 본인부담률을 90%로 상향 조정한 바 있다고 설명했다.