“병원 유목민 탈피…‘내 주치의’ 등록 기반 K-일차의료 설계”

[한의신문] 정부의 ‘한국형 주치의제’ 설계를 둘러싸고, 환자가 병원을 옮겨 다니는 기존의 단절적 진료 방식에서 벗어나 ‘내 주치의’ 등록 기반의 지속적 건강관리 체계로의 전환이 제시됐다. 아울러 성과와 환자 위험도를 반영한 보상체계 마련과 의료전달체계 개편이 주요 과제로 부각됐다.

국회 보건복지위원회 김선민 의원(조국혁신당)은 지난달 25일 ‘병원 유목민에서 건강파트너로-주치의제도, 어떻게 성공시킬 것인가’ 토론회를 개최, 주치의 제도의 구조적 설계 방향과 정책적 실행전략을 집중 논의했다. 

김선민 의원은 인사말에서 “환자들이 의료기관을 찾지 못해 ‘병원 유목민’이 되면서 치료 시기를 놓쳐 상급종합병원 쏠림과 중증·응급의료 체계 부담이 심화되는 악순환이 반복되고 있다”면서 “이번 토론회를 통해 예방과 지속 관리를 담당하는 일차의료 기능을 회복하고, 보건의료의 표준으로 자리 잡을 현실적 대안을 모색하길 바란다”고 전했다.

이날 토론회에선 △지역기반 환자중심 일차의료 모형과 일차의료 지원센터(박성배 일산병원 일차의료개발센터 일차의료연구사업팀장) △주치의 시범사업에 대한 제언(오주환 서울의대 교수)을 주제로 발표가 진행됐다.

■ “등록 기반 일차의료, 분절적 시범사업의 한계 넘어야”

박성배 팀장은 의료개혁의 방향으로 △환자 중심 진료시간 확보 △지역 간 의료접근성 격차 해소 △비용 대비 효율성 제고 △필수의료의 안정적 보장을 제시하고, 이를 구현할 핵심 전략으로 ‘등록 기반의 포괄적·지속적·조정적 일차의료 체계’를 제안했다.

그는 “만성질환관리, 장애인 주치의, 장기요양 재택의료 시범사업 등이 특정 질환·대상에 국한된 채 분절적으로 운영돼 왔고, 행위별 수가(이하 FFS) 중심 구조에서는 상담·예방·조정 기능이 충분히 보상되지 못했다”면서 이에 대한 대안으로 △등록 기반 관리체계 △거점병원-지역의원 네트워크 구축 △혼합형 지불제도 △케어플랫폼 기반 통합 정보공유 체계를 제시했다.

또한 환자군을 위험도에 따라 4단계(예방-만성질환관리-재택의료-다학제 집중관리)로 분류하고, 차등화된 서비스를 제공하는 인구집단 기반 관리체계 구축 구상을 밝혔다.

특히 병원 내 ‘일차의료 지원센터’를 네트워크의 핵심 인프라로 설정해 △다학제 인력 공유 △위험도 평가 및 AI 기반 요약정보 생성 △청구·행정 자동화 △지역자원 연계와 2·3차 병원 의뢰 조정 등을 담당, 개별 의원의 부담 경감과 진료의 질을 표준화하도록 했다.

박 팀장은 “1단계 ‘참여 기반’ 모델의 성과를 인정하면서도 이제는 ‘책임 기반’ 모델로 전환해야 한다”며 “HCC와 질·효율성 보상체계가 결합되지 않으면 고위험 환자를 많이 관리하는 기관이 오히려 불이익을 받을 수 있으며, 이는 환자 선택을 유도할 가능성이 있는 만큼 위험조정 기반의 공정한 보상체계가 필요하다”고 경고했다.

아울러 기본 FFS를 유지하되 △위험조정 월 통합관리료 △질·성과 인센티브 △의료비 절감분 공유(Shared Savings)를 결합한 혼합형 지불모형을 제안했다. 또한 △저강도 FFS 모델 △중강도 혼합지불 모델 △네트워크 책임형 고강도 모델을 제한된 지역에서 비교·검증한 뒤 최적 모형을 확정해 단계적으로 확산할 것을 강조했다.

■ “FFS·단순 인두제 한계…Shared Savings 기반 가치보상 필요

이어진 발표에서 주치의 시범사업을 ‘공공서비스 상품’에 비유한 오주환 교수는 “정책 성공의 관건은 선택 주체가 체감하는 가치에 달려 있다”면서 “환자, 개원의, 지자체, 병원 등 각 주체가 기존 서비스와 다른 명확한 이득을 인지하지 못하면 참여는 확산될 수 없다”고 지적했다.

그는 환자에겐 ‘내 건강상태를 잘 알고 필요한 서비스를 적시에 연결해주는 주치의’의 가치를, 의료기관에는 ‘수익 안정성과 평판 개선, 업무 만족도 향상’이라는 유인과 더불어 지자체와 병원도 각각 주민 지지, 환자경험 개선, 재정 성과 등의 이해관계자별 맞춤형 인센티브를 설계할 것을 제시했다.

특히 지불보상체계에 대해 단순 FFS나 인두제가 아닌 △Shared Savings 기반 FFS3 △중증도 보정 인두제(Capitation2) △성과보상 결합 인두제(Capitation3) 수준의 가치기반 보상과 참여기관이 일정 범위 내에서 보상방식을 선택할 수 있도록 하는 설계를 제안했다.

오 교수는 “등록기관이 환자 전체 의료비의 ‘관리자’ 역할을 수행하고, 불필요한 지출 절감이 공급자 이익과 연동될 때 과잉진료 감소와 예방·상담 강화라는 선순환이 가능하다”면서도 “과소진료 보완과 성과평가 체계가 함께 설계되지 않으면 지속가능성을 확보하기 어렵다”고 강조했다.

▲(왼쪽부터)신창록 위원장, 조규석 원장, 조은영 회장, 이인옥 팀장, 고형우 정책관

■ “전달체계·재정·신뢰 확보가 관건”…주치의제도 성공 조건 한목소리

한편 이날 이상일 한국보건의료연구원 보건의료정책기획단장이 좌장을 맡아 진행한 패널토론에선 의료전달체계 개편과 재정 확충, 환자 인센티브 설계, 위험조정의 투명성, 생애주기 확대 등 제도 설계의 완성도가 주치의제도의 성패를 좌우할 핵심 변수라는 데 의견이 모였다.

신창록 대한내과의사회 자문위원장은 주치의제도의 성공 조건으로 △의료전달체계 확립 △일차의료의 주도권 제도화 △환자 참여 동기 부여 △건강보험 재정 확충 △성과보상제도에 대한 우려 해소를 제시하며 “지금처럼 상급병원이 주도권을 가지면 의뢰는 있지만 회송은 없는 구조가 반복될 것으로, 일차의료는 가장 필수적인 의료라는 인식이 정부와 국민에게 각인돼야 한다”고 강조했다.

그는 이어 “만성질환 노인이 주 대상이라면 본인부담금 20%를 고수하는 것은 현실을 외면한 정책이며, 성과보상이라는 이름 아래 과도한 행정과 간섭이 뒤따르면 진정성 있는 진료가 왜곡될 수 있다”고 경고했다.

조규석 의료사협연합회 부천의료사협 원장은 참여 대상을 50세 이상으로 한정한 정부의 방침에 대해 “궁극적으로는 전국민 확대 로드맵을 공식적으로 제시해야 정책 신뢰를 얻을 수 있다”면서 “기관이 아닌 지역 단위로 설계하고, 성과를 보여온 지역에 충분한 예산을 투입해 지역 생태계 자체를 강화해야 한다”고 강조했다.

이어 “환자 참여 유도를 위해선 등록비는 무료로 하고, 건강 실천형 인센티브를 도입해야 한다”며 “단순한 금전 보상보다 건강 소모임 운영 지원, 운동 프로그램 연계, 당뇨 환자 맞춤 지원 등 생활 속 건강 실천을 촉진하는 구조가 필요하다”고 말했다.

조은영 YWCA 회장은 특히 HCC 체계와 관련해 “환자가 어떤 기준으로 위험군에 분류됐는지, 오류가 있다면 정정할 수 있는지에 대한 설명 가능성과 열람권이 보장돼야 한다”면서 상급병원 이용이 사실상 제한되는 구조라면 접근권 침해로 인식될 수 있는 만큼 △주치의 변경권 보장 △네트워크 외 이용 불이익 금지 △고위험 환자 차별 금지 등을 명문화할 것을 제안했다.

이인옥 제주도청 건강주치의 팀장은 “현행 논의는 성인·노인 만성질환 관리에 집중돼 있는데, 아동기는 평생 건강을 좌우하는 핵심 시기인 만큼 12세 이하 아동을 국가 시범사업 시작 단계부터 포함해야 한다”면서 “저출생이 국가적 과제인 상황에서 아동 건강을 국가가 책임진다는 신호를 통해 인구구조 변화에 대응하는 전략이 될 수 있다”고 강조했다.

이에 대해 고형우 보건복지부 필수의료정책관은 “지역 내 완결적 의료전달체계 구축을 목표로, 환자·의사 선택형 ‘한국형 주치의’ 시범사업을 추진해 만성질환 중심의 지속 관리체계를 도입하고, 포괄수가·성과보상·행정 자동화를 통해 중장기적 의료비 절감과 재정의 지속 가능성을 확보하겠다”고 밝혔다.