“의료과다이용 방지 위한 위원회 운영·확인시스템 구축”

[한의신문] 건강보험심사평가원 강중구 원장은 4일 원주 심평원 본원에서 전문기자단 신년 간담회를 통해 취임 후 진행해왔던 주요 성과를 공유하고, 향후 추진 방향을 제시했다.

강중구 원장은 “심평원은 변화하는 복잡한 의료환경 속에서도 업무 하나하나가 모두 중요하다고 생각하면서, 책임감을 느끼고 역할을 충실히 이행하기 위한 다양한 노력을 기울여 왔다”며 “앞으로도 심평원은 국민의 신뢰를 받는 공공기관으로서 보다 투명하고 합리적인 제도 운영을 추진해 나갈 것이며, 항상 현장의 목소리를 경청하고 변화에 능동적으로 대응하며 국민이 체감할 수 있는 성과를 만들어 가는데 최선을 다하겠다”고 말했다.

이어진 질의에서는 먼저 임기 중 주력 추진사업 중 하나였던 ‘심사기준 개선’과 관련 강 원장은 “급변하는 보건의료환경에 선제적으로 대응하고, 임상 현장의 여건을 충분히 반영하기 위해 취임 초기부터 의료현장의 목소리를 직접 청취하며 지속적인 소통을 해왔다”며 “특히 심사기준개선추진단을 신설·운영해 2024년부터 2년에 걸쳐 의료현장에서 제기한 심사기준 개선에 대해 총 758건을 모두 검토하는 한편 이 중 362건을 해결했으며, 이는 단순한 기준 완화가 아닌 의학적 타당성과 환자 안전을 전제로 합리적인 유연성을 제도에 담아낸 것”이라고 밝혔다.

그는 이어 “향후에도 수시로 접수되는 외부 건의사항은 물론 내부에서 제기되는 요구까지 통합적으로 관리하고, 이를 체계적으로 검토할 수 있는 운영 기반을 마련해 나갈 계획”이라고 덧붙였다.

또한 건강보험혁신센터의 주요 성과로 필수의료 공급 강화를 위해 중증·응급, 고위험 모자 수가 등 저보상 영역의 고위험·고난도 수가 2000여 개를 개선하고, 행위별 수가제의 한계를 극복하고 필수의료 인프라 유지 및 지역의료 협력 강화를 위해 다양한 지불방식을 적용한 대안적 지불제도 시범사업 도입과 운영 내시화를 도모한 것 등을 제시했다.

이와 함께 강 원장은 “의료과다이용은 건강보험 재정의 낭비뿐만 아니라 환자 안전을 위협하는 요인이 된다”면서, 신경차단술과 CT를 예로 들어 설명했다.

실제 신경차단술의 경우 1년 동안 무려 24개의 병원을 돌며 하루에 최대 5회(2024년 454회 진료, 총 1124회 시행) 진료를 받은 사례도 있으며, 재정적인 측면에서도 신경차단술에 투입된 진료비는 ’24년 2조9000억원으로, ’20년(1조4000억원) 대비 2배 가량 급격히 증가한 것으로 나타났다. 또한 CT의 경우에는 과다하게 촬영할 경우 방사선 피폭 등의 문제가 있음에도 불구, 우리나라 국민의 평균 CT 촬영 이용 건수는 인구 1000명당 334건으로 OECD 평균 이용량 대비 2배 가량 높으며, 1명이 연간 142회를 촬영한 사례도 확인돼 환자 안전 측면에서 관리가 시급한 실정이라는 지적이다.

특히 강 원장은 “다행히 지난해 12월 의료과다이용 관리 법안이 통과돼 의료진이 진료 단계에서 환자의 진료 이력을 실시간으로 확인할 수 있는 기반이 마련됐으며, 올해 의료계 등이 참여하는 위원회를 통해 관리 대상 항목을 선정하고, 요양급여내역 확인시스템 구축을 완료할 예정이며, 하반기부터는 내년 사업 시행을 목표로 요양기관 대상 제도 설명회 및 시스템 개발 지원 등을 적극 추진할 예정”이라며 “앞으로도 의료과다이용 문제 항목을 지속 발굴하고 체계적으로 관리함으로써, 건강보험 재정의 지속가능성을 보장하면서 국민이 안전하게 의료를 이용할 수 있는 적정 의료환경을 만들어 나가겠다”고 강조했다.

이밖에 심사·평가 업무를 효율적으로 수행하기 위해 의료현장의 전문가로 구성된 진료심사평가위원회 운영과 관련해선, 급변하는 의료현장의 적시성 있는 제도 개선 및 적용을 위해 건강보험 제도와 의학지식의 선구자로서 심평원과 의료계의 가교 역할을 충실히 수행해 나갈 수 있도록 하겠다고 밝히는 한편 AI를 활용한 의료행위의 급여화와 관련해서는 “급여화 도입을 놓고 상반된 의견이 제시되고 있는 만큼 보다 신중한 접근이 필요하다”고 말했다.