심평원, 과다의료이용 방지 위한 관리방안 마련

[한의신문] 건강보험심사평가원(원장 강중구·이하 심평원)은 12일 개최된 ‘보건복지부 산하기관 업무보고회’에서 지난해 주요 성과 및 올해의 업무 추진방향을 밝혔다.

지난해 성과로 △의료과다이용 관리 기반 마련 △불균형 의료슈가 개선 및 합리적 심사기준 개선 △지역 간 의료격차 완화를 위한 지역의료 체질 개선 △희귀·중증질환 약제성과평가 제도 마련 △마약류 의약품 등 DUR 확인 의무화 추진 등을 꼽은 심평원은 올해에는 보건의료체계의 지속가능성 확보 및 국민 건강성과 향상, 국민의료비 부담 절감을 통한 의료사각지대 축소, 지역·필수의료 강화를 위한 인프라 마련을 중점으로 추진할 계획이다.

이중 ‘지속가능한 보건의료체계로 전환(국정과제 83)’의 일환으로 건강보험 재정안정화를 위한 의료과다이용 관리방안 마련이 눈길을 끈다.

이에 앞서 지난달 23일 △환자위험 과다의료이용 방지를 위해 ‘요양급여내역 확인시스템’을 심평원에 위탁·운영 △요양기관은 의료과다이용 항목의 진료내역 등 시스템 운영을 위한 정보를 제출, 진료 정보 연계·확인 등의 내용을 담은 ‘국민건강보험법’ 일부개정법률안이 공포된 바 있으며, 오는 12월24일 시행을 앞두고 있다.

현행법 상에서는 환자가 여러 의료기관을 다니며 동일한 치료를 반복적으로 과다하게 이용하는 경우 실시간 진료내역 입력 및 연계 시스템이 부재해 불필요한 의료이용이 발생, 이는 건강보험의 재정 건전성에 악영향을 미치는 것은 물론 환자의 안전을 저해할 수 있어 이에 대한 관리방안 마련에 대한 필요성이 제기돼 왔다.

이에 심평원에서는 개정법안 관련 세부적인 하위법령 개정 및 환자 단위의 급여기준 및 관리절차 등 전반적 운영체계 마련을 추진하는 한편 내년 시스템 오픈을 목표로 ‘요양급여내역 확인시스템’ 구축, 적정진료 유도를 통한 환자 안전 및 건강보험 재정 건전성 제고에 나설 계획이다.

이와 함께 ‘국민의료비 부담 완화(국정과제 86)’의 이행을 위해서는 △간병비 부담 완화를 위한 의료중심 요양병원 혁신 지원 및 급여화 △비급여 부담 완화를 위한 비급여의 관리 체계 도입 및 운영 △희귀·난치 부담 완화를 위한 치료제 건강보험 적용 신속 추진 등이 추진된다.

이 가운데 비급여 관리체계 운영을 위해 과잉 우려가 큰 비급여를 관리급여(본인부담률 95%)로 전환해 적정가격, 진료기준 마련을 통한 관리 강화에 나설 방침으로, 이를 위해 비급여 진료비 공개 항목 확대, 이용자 중심의 누리집 화면 개선 및 민간포털 연계 등 비급여 진료비 정보공개 제도 운영 강화 및 비급여 진료 실시 전 그 필요성, 가격, 대체 항목 등 사전 설명 및 동의서 작성 의무화를 위한 관련 법령 개정을 진행해 나갈 계획이다.