현지조사 효율성 강화 나선다

부당청구에 대한 관리강화를 위해 특별·긴급현지조사 제도를 도입, 올해부터 본격적으로 시행한다.



보건복지부는 건강보험제도 변화에 따라 요양기관의 부당청구에 대한 현지조사의 효율성 강화와 함께 조사의 탄력적 운영을 위해 특별현지조사 및 긴급현지조사 등을 신설, 올해부터 시행키로 하고 요양기관 현지조사지침을 개정했다.



특별현지조사는 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 급여비를 청구하는 등 허위청구여부를 확인하고, 허위청구 사실이 있다고 판단되는 경우 압수·수색에 권한이 없어 입증이 어려운 때에는 수사의뢰하는 권한을 부여키로 했다.



요양기관 현지조사지침 개정안에서는 심사평가원의 전문인력을 조사계획수립 대상선정 조사실시 정산심사 및 처분 등 현지조사의 제반업무를 지원하고 건강보험공단에서 의뢰한 기관 및 특별현지조사의 경우 건보공단의 인력을 수진자조회업무 등에 지원을 함은 물론 필요시 관련 의약단체 등의 인력을 협조받아 현지조사에 참여키로 했다.



조사기간은 현지조사시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 1년분진료비이며 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 조사하며, 외부기관에서 의뢰한 경우 또는 민원이 제기된 경우는 의뢰(제기)된 기간 및 최근 진료분포함 1년분을 조사하되 의뢰된 기간이 10월 이상이면 의뢰기관과 최근 3개월 진료분을 포함 조사토록 했다.



긴급현지조사는 허위·부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있거나 사회적 문제가 제기된 분야에 대한 긴급조사를 목적으로 하며 개정지침내용은 특별현지조사와 동일하게 적용된다.



조사기간은 현지조사시점을 기준으로 요양급여비가 지급된 최근 6월분진료비이고, 외부기관 의뢰 또는 민원이 제기된 요양기관의 경우 최대 3년분까지 조사가 가능하며, 의뢰된 기간이 3월이하이면 그 기간및 최근 진료분을 포함하여 6월분을 조사하도록 되어 있다. 또한 의뢰된 기간이 4월이상이면 그 기간및 최근 3월진료분을 포함해 조사하며 현지조사 중 허위청구 행위가 발견된 경우 최대 3년분까지 조사된다.