목표·성과기반 중심으로 적정성 평가 강화

[한의신문] 건강보험심사평가원(원장 강중구·이하 심평원)은 지난달 24일 ‘2025년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 심평원 누리집을 통해 공개했다.

건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대한 안전성·효과성·효율성·환자중심성 등 측면에서 적정 여부를 평가하는 ‘요양급여 적정성 평가’는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대하며, 의료 질 향상을 도모해오고 있다.

심평원은 예측가능하고 체계적인 평가 운영을 위해 매년 평가계획을 수립해 공개하고 있는 가운데 올해는 ‘목표중심·성과기반 평가를 통한 의료수준 향상’을 목표로 △목표중심 평가체계 개편 및 평가수행 효율화 △국민중심 평가 강화 및 합리적 평가기준 개선 △성과보상제도 강화 및 국민 소통 향상 등의 주요 전략과제를 설정, 총 36항목에 대한 요양급여 적정성 평가에 세부실행방안을 수립해 추진한다.

먼저 평가항목별 구체적인 목표를 설정하고 치료성과를 측정하는 결과지표 중심의 의미있는 평가체계 구축을 기본 방향으로 국민과 의료기관에 구체적이고 명확한 평가메시지를 제공하는데 집중, 전 항목 핵심지표 정비 및 구체적 목표 설정을 통해 질 향상 수준을 객관적으로 측정하고 관리할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

또한 최근 의료현장의 평가환경을 고려하고, 의료기관의 평가수행부담을 줄이기 위해 평가지표 간소화와 평가수행 효율화를 지속할 계획으로, 평가항목 대상기간 조정·자료수집체계 개선 등을 통해 평가자료 제출로 인한 의료기관의 업무 부담을 완화해나갈 예정이다.

이와 함께 필수·중증의료영역 중심 평가와 국가 정책과 연계한 평가를 실시하고, 환자안전·환자중심으로 평가기준을 개선할 예정이다.

이에 따라 중환자실은 평가 대상기간(3개월→6개월)을 확대하고, 신생아중환자실은 목표 지향적이고 예측 가능한 평가를 위해 지표별 표준화구간과 점수를 사전 공개한다.

또 ‘의료전달체계 개편 정부 정책’, 질병관리청의 ‘제3차 결핵관리 종합계획(‘23∼‘27)’ 등 국가 정책과 연계해 중소병원 평가, 결핵 평가 등 주요평가를 지속 실시할 방침이며, 그 외 마취·영상검사는 환자안전 관련 평가지표 개선을 검토하고, 환자경험은 환자안전 평가영역 도입을 검토해 환자중심 평가를 강화한다.

더불어 평가결과를 성과와 연계해 운영 중인 고혈압·당뇨병 결과지표 자율참여제는 성과보상을 확대하기 위해 홍보를 강화하여 지난해보다 많은 요양기관이 참여하고 보상을 받을 수 있을 것으로 기대된다.

이밖에 평가체계 내 국민 참여를 활성화해 국민과 함께하는 적정성 평가로 성장할 계획이다.

이를 위해 국민평가자문회의와 설문조사 등 의견수렴을 통해 국민과 적극적으로 소통할 예정이며, 심평원 누리집과 병원평가통합포털을 통해 17개 항목 평가결과를 공개해 의료선택권 강화에 도움을 줄 것으로 전망된다.

강중구 원장은 “국민건강을 향상시키고 의미 있는 평가로 자리매김할 수 있도록 목표·성과기반 중심의 평가체계를 구축하고, 유연한 평가운영을 할 수 있도록 의료현장 의견을 적극적으로 수렴하는데 노력하겠다”고 전했다.

한편 평가항목별 추진계획은 심평원 누리집(www.hira.or.kr) 또는 병원평가통합포털(https://khqa.kr) 공지사항에서 확인할 수 있으며, 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.