정부 실손보험 개혁안 공개…“한의 비급여도 포함해야”

[한의신문] 정부가 추진 중인 비급여 관리 및 5세대 실손보험의 초안이 드러났다. 다만 공개된 개선안에는 여전히 한의과는 배제되면서 이에 대한 개선을 요구하는 한의계의 목소리가 이어졌다.

정부는 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 9일 서울 중구 프레스센터에서 열고 비급여 관리 및 실손보험 개선안을 공개했다.

◇ “한의 비급여 제외, 국민 의료선택권 제한”

이날 토론회에는 대한한의사협회 윤성찬 회장·정유옹 수석부회장·유창길 보험부회장·김지호 기획/학술이사, 대한한방병원협회 박종훈 보험이사 등도 참석해 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안과 관련해 한의계 의견을 제시했다.

윤성찬 회장은 “‘실손보험 소위원회’에 한의계가 아직까지 참여하지 못하고 있다”며 “우리나라는 의료 이원화 제도를 채택하고 있는데, 이원화의 한 축인 한의계를 빼놓고 무슨 이야기를 하는 것인지 이해가 되지 않는다”고 말했다.

윤 회장은 이어 “한의 비급여를 납득할 만한 이유 없이 제외해 한의과 치료를 받고 싶으나 실손보험에서 보장하지 않아 국민 의료선택권을 제한하는 큰 문제를 낳고 있다”면서 “이번 개편 방안에 반드시 한의 비급여가 포함돼서 국민들의 의료선택권이 보장되길 바란다”고 말했다.

정유옹 수석부회장은 “병원에 갔을 때 비급여 진료 가격에 대해서 소비자가 반박을 못 하게 돼 있는 상황이며, 비급여 가격 관리에 대한 방안이 전혀 없다”면서 “이러한 모든 것들이 2009년 실손보험 약관에 한의과가 빠진 이후로 벌어진 일이라고 생각한다”고 밝혔다.

정 수석부회장은 또 “실손보험이 양방 위주로 재편되는 바람에 한의과가 제외돼 있는 상황이며, 국민권익위에서 한의과를 넣으라고 권고했음에도 여전히 제외돼 있다”며 “지금이라도 한의과를 실손보험에 넣어서 국민부담을 최소화해야 할 것”이라고 말했다.

박종훈 보험이사는 “3세대, 4세대 실손보험이 나왔을 당시에도 기존 세대 가입자들에게는 개선되는 부분이 없어 이동이 미미했다”며 “그런데 지금 발표한 내용만으로는 여전히 가입자 입장에서 좋아지는 점이 없다”고 밝혔다.

박 이사는 특히 “그동안 제외 돼왔던 한의 비급여가 보상대상으로 확대된다면 5세대 가입 유도에 획기적인 방안이 될 수 있다고 생각한다”며 “2014년 국민권익위가 실손 표준 약관에 한의 의료비를 넣으라는 것을 권고하기도 했으며, 국가 주도로 한의 CPG 개발도 적극적으로 진행됐고, 추나급여와 첩약 건강보험 시범사업 등 타 보험제도에서도 한의 비급여 비용들이 가격 표준화돼 있다”고 부연했다.

박 이사는 이어 “이미 한의 비급여와 관련돼 충분한 데이터가 확보돼 있기에 한의 비급여를 남용이라는 이유로 거부할 이유가 없다”며 “이번 실손보험 개혁방안에 한의과가 꼭 포함돼야 한다”고 강조했다.

이날 토론회 현장에서는 시민단체들이 “정부의 비급여와 실손보험 정책이 소비자를 외면하고 보험사만 배 불리고 있다”고 주장하며 항의 시위를 벌이기도 했다.

◇ 비급여 재평가 통한 사용범위 명확화

한편 이날 토론회에서는 △비급여 관리 개선방안(서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장) △실손의료보험 개혁방안(고영호 금융위원회 보험과장) 등의 발제가 진행됐으며, 이와 관련돼 전문가들의 의견 개진이 이뤄졌다.

1부에서는 건강보험공단 서남규 비급여관리실장이 전문위·소위에서 논의한 비급여 관리 개선 방안에 대해 발표했다. 기본적 검토 방향은 현행 비급여 중에서도 꼭 필요한 치료는 건강보험을 통해 확실히 보장하면서 과잉 또는 남용되는 비급여에 대해서는 관리를 강화하는 것이다.

우선 수술이나 처치에 널리 활용되는 치료재료 등 꼭 필요한 치료는 비용효과성 등을 고려해 원칙적으로 비급여를 없애 모두 급여화한다. 급여 전환이 되지 않은 비급여 중 의학적 필요도를 넘어서 남용 우려가 큰 경우에는 가칭 ‘관리급여’를 신설해 진료기준과 가격을 설정하는 등 건강보험 급여체계에 편입시켜 관리해 나간다. 이를 통해 의료 이용의 오남용을 방지하고 국민들은 합리적 비용으로 의학적 필요에 따른 진료를 받을 수 있도록 한다.

이와 함께 미용·성형 목적의 비급여 진료가 의료적 필요와 무관하게 급여 진료와 병행하는 등 급여 병행 필요성이 낮고 남용 우려가 높은 비급여는 같이 행해지는 급여 진료도 전액 본인 부담하게 하는 병행진료 급여 제한 방안도 구체화했다. 현재도 미용·성형 수술이나 라식·라섹 등 선택적 목적으로 행해지는 비급여는 병행진료 시 급여를 제한해 진료비를 전액 본인이 부담하고 있는 점을 고려했다.

이를 통해 절감된 건강보험 재원은 필수의료 투자에 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 또한 주기적인 비급여 재평가로 치료효과성·안전성에 문제가 있는 비급여는 퇴출해 환자로부터 진료비용을 받지 못하도록 하는 방안도 제시됐다.

아울러 체계적·통합적 비급여 관리를 위해 법적 체계를 정비할 필요성도 제기했다.

◇ 비급여 대상 분쟁조정기준 마련

2부에서는 금융위원회 고영호 보험과장이 전문위·소위에서 논의한 실손보험 개혁방안을 발표했다. 주요 검토 방향은 실손보험으로 인한 의료 남용과 시장 교란을 방지하고 필수의료 기피 해소 등 의료체계 정상화에 기여하면서, 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 국민의 보험료 부담을 대폭 낮추고 중증 중심으로 보장을 개편하는 내용이다.

구체적으로 실손보험의 급여 자기부담률을 건강보험의 본인부담률에 연동하는 방안을 제시했다. 그동안 실손보험의 급여 자기부담률은 약 20% 수준이었으나, 경증환자의 상급종합병원 외래 재진이나 권역응급의료센터 이용 등 건강보험이 급여 진료에 20%보다 더 높은 본인부담률을 부과하는 경우에는 실손보험도 이와 동일하게 자기부담률을 인상하는 내용이다. 반면, 의료비 부담이 높은 중증·희귀질환자 등에 대한 보장은 유지할 방침이라고 밝혔다.

실손보험 가입자의 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 지급받고 있는 추세 등을 고려할 때, 오남용을 막기 위한 비급여 관리 개선방안과 함께 실시되는 이번 실손보험 개혁은 대다수의 실손보험 가입자의 보험료 부담을 완화해 줄 것으로 기대된다. 이를 통해 실 보험료 인하효과는 최대 50% 내외로 추산됐다.

이날 개회사에서 노연홍 의개특위 위원장은 “비급여는 실손보험의 관대한 보상체계와 결합해 필수의료보다 비급여가 훨씬 더 많은 보상을 받는 기형적 구조를 낳았다”고 지적했다.

박민수 보건복지부 2차관도 “무너진 균형을 회복하고 필수의료에 종사하는 의료진이 정당한 보상을 받을 수 있도록 개혁을 통해 절감한 재정은 재투자하는 선순환 구조를 만들겠다”고 밝혔다.