“심평원 진료비심사, 공정성 훼손…보험사가 연간 200억 지원”

[한의신문] 국회 보건복지위원회 이수진 의원(더불어민주당)이 16일 열린 건강보험심사평가원(원장 강중구·이하 심평원) 대상 국정감사에서 민간자동차보험사들로부터 위탁받아 운영되고 있는 진료비심사업무의 구조적 한계로 공정성에 문제가 발생하고 있다며 대안 마련을 촉구했다.

이수진 의원이 심평원으로부터 제출받은 ‘자동차보험심사센터 연도별 예결산 현황(‘21~‘24년)’ 자료를 살펴보면 심평원은 22개 민간자동차보험사(공제조합 포함)로부터 진료비 심사업무 위탁수행 대가로 올해 기준 204억원을 지급받아 인건비 등 운영비로 사용했다.

이 의원에 따르면 심평원의 진료비 심사결과는 자동차보험사들의 진료비 지출규모에 직접적인 영향을 주는 것은 물론 건보공단의 지출 여부와 나아가 결정 내용에 따라 교통사고 피해자의 후유장해진단 등에도 영향을 미치게 된다.

하지만 현행 제도는 진료비심사에 진료비를 청구한 의료기관과 진료비 지급의무가 있는 보험사만 당사자로 참여하고, 그 결과에 영향을 받은 건보공단과 교통사고 피해자는 전혀 참여할 수 없는 상황이다.

더욱이 의료기관은 사고에 의한 증상이 아닌 ‘기왕증(과거에서 현재까지 병력)’ 등에 의한 것으로 판단되는 경우 대부분 자동차보험사가 아닌 건강보험공단에서 진료비를 지급받기 때문에 심평원 결정에 이의제기를 하지 않는 실정이다. 

이에 따라 교통사고 피해자나 건보공단이 이해당사자로서 심평원에 이의제기를 하고 싶어도 방법이 없고, 심평원 결정은 그대로 확정되는 시스템이 이어져오고 있다.

이수진 의원은 “인건비 등 모든 운영비를 민간자동차보험사로부터 지급받는 위탁운영의 구조적 한계로, 심평원의 교통사고 진료비심사업무에 공정성 리스크가 상존하고 있다”면서 “이에 대한 전반적인 구조 진단과 개선을 검토하고, 특히 교통사고 피해자와 건보공단도 진료비심사과정에 참가할 수 있도록 제도개선을 서둘러야 한다”고 강조했다.