하반기 중 일회용 부항컵 요양급여비용 자율점검 실시

보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 김선민)과 함께 ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2월부터 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정하여 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분을 면제하고 있다.

올해에 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성‧객관성‧수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 △한의 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 △황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 △약국 치매치료제 구입·청구 불일치 △치과임플란트제거술(복잡) △골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 △흡입배농 및 배액처치 △진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 △조영제 구입·청구 불일치 등 8개 항목을 선정하였다.

2월부터 황반변성 치료제(주사제), 약국치매치료제(경구제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

또한 자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사, 행정처분을 면제한다.

한의 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 자율점검의 경우 올 하반기 중 실시된다.

일회용 부항컵은 「1회용 부항컵 급여기준」에 따라 요양급여비용을 청구하고, 고시 시행 이전에는 부항술시 사용한 개수대로 정확히 청구하는 것이 기준으로 설정되어 있다.

2022년 3월 시행된 ‘1회용 부항컵 급여기준’ 고시에 따르면, 1회용 부항컵은 음압을 이용하여 혈액 순환을 개선하기 위해 사용하는 치료재료로 하31 부항술에 사용 시 요양급여로 인정하되, 하31가 건식부항의 경우 1회당 최대 5개 이내의 실사용량을 인정하도록 하고 있다.

이번 자율점검을 통해서는 실제 사용한 개수보다 증량하여 청구하거나 다회용 부항컵 사용 후 일회용으로 청구하는 사례를 확인하게 된다.

보건복지부 정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다”라고 밝혔다.