자동차보험 입원료·상급병실료 심사지침 ‘신설’

건강보험심사평가원(원장 김선민·이하 심평원)은 교통사고 환자에게 적용하는 입원료 및 상급병실료에 대한 자동차보험 심사지침을 신설해 18일 심평원 홈페이지에 공개했다.

이번에 공개된 심사지침은 ‘교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준’과 ‘교통사고환자의 상급병실료 인정기준’으로, 자동차심사조정위원회를 거쳐 마련됐고, 오는 5월1일 진료일부터 적용된다. 

신설된 심사지침은 경미한 손상 환자의 불필요한 입원 방지 및 입원환자 관리의 질 향상을 위해 이번에 신설된 심사지침에는 △입원료 인정기준 ‘의료인의 관찰과 처치’ 명시 △상급병실료 인정기준 ‘입원에 대한 부득이한 상황’ 구체적 제시 등을 주요한 내용으로 하고 있다. 

이를 세부적으로 살펴보면 ‘교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준’은 교통사고환자의 80% 이상을 차지하고 있는 경미한 손상 환자에 대한 심사지침으로, ‘심한 통증 등에 대한 의료인의 지속적 관찰과 적절한 처치’ 등을 명시해 교통사고환자의 입원필요성 및 환자상태 기록 등 입원 타당성 확인으로 자동차보험 진료비 누수 차단과 입원환자 관리의 질 향상이 기대된다.  

의료기관은 입원이 필요한 환자에게 최상의 진료를 제공하기 위해 관련 규정에 따라 인력·시설·장비를 필수적으로 갖춰야 하지만, 일부 의료기관에서 비의료인으로 환자를 관리하는 것으로 확인돼 이번 심사지침은 입원환자에 대한 적절한 의료서비스 제공을 위한 최소한의 기준을 마련했다는 설명이다.

이와 함께 ‘교통사고환자의 상급병실료 인정기준’에서는 치료 목적과 부득이한 병실사정에 대해 구체적으로 제시한 심사지침으로, ‘치료목적’은 격리할 필요성이 있는 감염성 질환, 심각한 정신질환 등이며, ‘부득이한 병실사정’은 남녀 일반병실 각각 구비 및 여유 일반병상이 없는 경우이다.

이연봉 자동차보험심사센터장은 “입원환자 관리를 위한 의료기관의 필수적인 요소인 인력(의료인)과 시설(병실)에 대한 심사지침 마련으로 자동차보험 진료비의 낭비적 요소인 불필요한 입원을 방지하고 입원환자 관리의 질을 향상시키겠다”며 “적정 입원관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속적으로 확대운영할 예정”이라고 전했다.