2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고

보건복지부(장관 권덕철)는 3월부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도다.

자율점검 대상 항목은 공정성, 객관성, 수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검 운영협의체’ 논의를 통해 선정된다.

대상 항목별로 살펴보면 상반기에 시행할 '작업치료- 단순, 복합, 특수'의 경우 실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구해야 하나 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

'조영제(주사제) 구입·청구 불일치'의 경우 조영제(주사제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 파악됐다.

'해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치'의 경우, 해열, 진통, 소염제(114제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 조사됐다.

하반기에 시행할 '한방 급여약제 구입·청구 불일치'와 관련해서는 그간의 자율점검 실시(415개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

'의치조직면 개조'의 경우 그간의 자율점검 실시(102개소) 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구 및 중복청구 등의 사례가 반복되고 있는 것으로 나타났다.

'약국조제료 야간가산'의 경우 그간의 자율 점검 실시(150개소) 결과, 약국 조제료 야간 및 공휴일 가산 착오 청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인됐다.

'관절천자-치료목적'의 경우 검사를 목적으로 관절천자를 시행한 뒤 치료를 목적으로 관절천자를 시행했다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보해 진행될 예정이다.

또한 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제한다.

보건복지부 이상희 보험평가과장은 "자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에 대해 다시 한번 스스로 점검해 잘못 청구한 부분을 심평원에 알려주길 바란다"며 "대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라"고 당부했다.