심평원 진료비심사 이의신청, 2건 중 1건 ‘인정’

국회 보건복지위원회 권칠승 의원(더불어민주당)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 ‘최근 5년간 건강보험심사평가원 진료비 심사 이의신청 접수 및 처리현황’ 자료를 분석한 결과, 최근 5년간(2015∼2019) 의료기관의 이의신청 중 절반 이상이 인정된 것으로 확인됐다고 밝혔다.

현재 환자가 병원에서 진료를 받으면 병원이 환자 본인부담금을 제외한 건강보험부담금을 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 청구하고, 심평원은 해당 청구 내역의 적절성을 심사해 국민건강보험공단(이하 건보공단)에 전달, 건보공단은 이를 근거로 진료비를 의료기관에 주게 된다. 이 과정에서 심평원의 심사 내용이 잘못됐다고 판단될 때 의료기관은 ‘건강보험심사평가원 진료비 심사 이의신청’을 진행하고 있다.

이에 대한 현황을 살펴보면 2015년 77만6238건이던 이의신청 처리건 중 40만5050건(52.18%)이 인정됐으며, 2019년 전체 이의신청 95만5640건 중 53만7097건(56.2%)이 인정돼 5년간 이의신청 인정 비율이 4%가량 상승한 것으로 나타났다. 또 5년간 이의신청이 인정된 비율은 평균 55.5%에 달해 절반 이상의 이의신청이 인정된 것으로 나타났다.

이와 관련 권칠승 의원은 “최근 5년간 심평원의 심사에 대한 의료기관의 이의신청 절반 이상이 인정된다는 것은 심평원의 심사·삭감 기준이 문제가 있다는 것”이라며 “심평원은 심사의 일관성은 물론 현장 목소리를 반영한 합리적인 심사체계 개선을 위해 노력해야 한다”고 지적했다.