조영제 자동주입기 사용상 부주의로 치명적 위험 초래

의료기관평가인증원(원장 한원곤·이하 인증원)이 ‘조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector) 사용상의 부주의로 치명적 위험 초래’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 조영제 자동주입기 내 제거되지 않은 공기가 환자에게 유입돼 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 함께 이같은 환자안전사고의 재발 방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.

조영제 자동주입기 사용상의 부주의로 인해 환자의 정맥 내로 공기가 유입되어 호흡곤란, 발작, 심정지 등의 위험을 초래하는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 사용자를 대상으로 조영제 자동주입기의 올바른 사용방법 및 공기색전증의 위험에 대해 적절한 교육을 시행하고 주기적인 역량 테스트를 통해 사용자의 업무 전문성을 향상시킬 수 있도록 권고했다.

또한 사용자 직업군별 업무 매뉴얼을 마련해 개인의 역할을 구체적으로 명시해 줄 것도 더불어 강조하고 있다. 

이와 관련 한원곤 원장은 “각각의 의료기기별로 업체에서 제공하는 사용자 설명서의 주의사항 및 사용방법 등을 반드시 숙지한 후 사용해야 한다”며 “또한 공기감시장치 기능이 있는 조영제 자동주입기의 경우 공기색전증의 위험을 줄일 수 있지만, 이는 사용자가 공기 유입 여부를 주기적으로 직접 관찰하는 경우에 해당하는 것으로 공기감시장치 기능에 전적으로 의존하면 안 된다”고 당부했다.

한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

인증원 관계자는 “환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다”고 전했다.