제1차 국민건강보험종합계획(안) 무엇을 담고 있나? (1)

올해 첩약 시범사업 추진 및 한약제제 보장성 확대



‘20년 이후부터 한의약 필수항목 중심으로 보장성 강화 추진

한의 치료법의 객관적인 근거축적 및 표준화 작업 병행







지난 2016년 8월 국민건강보험법 개정시행에 따라 보건복지부가 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등을 담은 가장 포괄적인 중·장기비전으로 처음 마련한 제1차 국민건강보험종합계획이 지난 12일 열린 건강보험정책심의위원회(건정심)의 문턱을 넘지 못했다.

충분한 논의가 이뤄지지 못했다며 추가적인 의견 수렴의 필요성이 제기됐기 때문이다.

하지만 건정심은 서면심의를 진행하고 있어 통과될 가능성이 높을 것이란 전망이다. 이에 제1차 국민건강보험종합계획에 대해 구체적으로 살펴보겠다. 먼저 이번 계획의 비전은 ‘건강한 국민, 든든한 건강보험’이다.

핵심 정책목표는 건강수명을 2016년 기준 74세에서 2023년 75세로, 건강보험 보장률은 2017년 62.7%에서 2022년 70.0% 달성 이후 유지하는 것이다.

주요 성과목표는 외래 이용 횟수 증가율을 최근 5년 간(‘12~’16) 연평균 증가율 4.4%를 1/2인 2.2% 이하(‘19~’23년 연평균 증가율)로, 입원 일수 증가율은 최근 5년 간 연평균 증가율 3.0%의 1/2인 1.5% 이하로 낮춘다.

또 항생제 처방률은 2017년 39.7%에서 2023년 32.7%로, 항생제 처방량은 2016년 34.8DID에서 2023년 28.2DID로 줄이고 불필요 지출 관리율은 2019년 급여비의 1.0%에서 2023년 3.0%로 높인다는 목표다.

추진과제별 세부 과제를 살펴보면 먼저 국민의료비 부담 경감을 위해 △비급여의 단계적 급여화 △의약품 보장성 강화 △구강건강 보장성 강화 △한의약 보장성 강화 △간호·간병통합서비스 확대 및 제도화 △임·출산 및 어린이 의료비 부담 경감 △보완적 의료비 지원 내실화 △비급여 관리 강화가 진행된다.



비급여의 단계적 급여화

‘비급여의 단계적 급여화’는 지난 2017년 8월 발표된 ‘건강보험 보장성 강화 대책’의 차질 없는 이행을 말한다.

치료에 필요한 항목은 급여화하되 필수적인 분야·항목부터 단계적으로 추진하고 치료에 필요하지만 일부 비용효과성이 불확실한 비급여는 본인 부담을 높여(50~90%) 예비적으로 급여화한다.

다만 3~5년 주기로 재평가해 급여 또는 비급여로 전환할 것인지 예비급여를 유지할 것인지 등을 결정하게 되며 안정성·유효성 등 의료기술 평가가 필요한 경우에는 심층평가를 실시하게 된다.

대표적인 필수검사 비급여인 MRI 및 초음파는 의학적으로 필요한 모든 경우에 보험이 적용되도록 단계적으로 확대(~‘21)한다. MRI는 2019년 두경부, 복부, 훙부, 전신 등, 2020년 척추, 2021년 근골격으로, 초음파는 2019년 하복부, 비뇨기, 생식기, 2020년 흉부, 심장, 2021년 근골격, 두경부, 혈관으로 확대된다.

비급여 의료행위, 소모품 등을 점검해 치료에 필요한 의학적 비급여는 단계적으로 급여화한다.

보험이 적용되지 않는 등재비급여 3200여개, 보험은 적용되나 적용기준이 엄격해 비급여를 유발하는 기준비급여 400여개 등 3600여개가 그 대상이다.

국민 수요도, 의료기관 종별 기능, 병원급 의료기관 간 형평성 등을 고려해 병원(의과·한방) 2·3인실 보험을 올해 적용한다. 1인실은 감염 등으로 불가피한 경우에 제한적 적용하는 것을 2020년 추진하고 건강보험 적용 확대에 따른 불필요한 입원 증가 등 의료이용 및 병상 구성 변화 등에 대한 모니터링과 급여기준 조정 등을 실시한다.



의약품 보장성 강화

‘의약품 보장성 강화’는 의약품의 선별 등재 방식을 유지하면서 보장성을 강화하는 방향으로 진행된다.

등재비급여는 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용을 확대하고 이를 뒷받침하기 위한 제도 개편도 함께 추진한다.

희귀질환치료 등에 대해서는 허가-평가 연계제도를 활성화하고 급여 적용 가격 유연 검토, 건강보험 공단 협상 기간 단축 등을 추진한다.

허가-평가 연계제도는 제약사가 의약품 품목허가 전에도 건강보험심사평가원에 요양급여 결정신청을 할 수 있게 하는 제도로 희귀의약품의 경우 2016년부터 적용 가능하나 실제 신청한 사례는 없다. 항암제 등 중증질환 치료제는 사회적·임상적 요구, 비용효과성, 국민수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려해 급여를 추진한다.

기준비급여는 건강보험 인정범위가 제한된 급여 의약품 중 사회적 요구가 높은 의약품 중심으로 단계적으로 건강보험 급여를 적용한다.

우선 건강보험 급여화를 검토하고 급여화가 어려운 경우 선별급여 적용 여부 및 본인부담율을 높여 차등 급여를 적용하는데 행위·치료재료의 급여화 우선순위에 맞춰 추진하되 항암제는 2020년, 일반약제는 2022년까지 단계적으로 검토할 계획이다.



한의약 보장성 강화

‘한의약 보장성 강화’는 추나요법 급여화를 시작으로 지난해 연구결과를 토대로 올해 첩약 시범사업을 진행하고 이해관계 단체 간 협의를 거쳐 한약제제 보장성을 확대한다. 2020년 이후에는 보험적용의 필요성, 재정 여건, 연구·시범사업 결과 등을 종합 고려해 점진적으로 필수 항목 중심의 보장성 강화를 추진하면서 건강보험 적용 확대를 위한 한의 치료법의 객관적인 근거 축적 및 표준화 등이 병행 추진된다.



간호·간병통합서비스 확대 및 제도화

‘간호·간병통합서비스 확대 및 제도화’도 진행된다.

간병이 필요한 환자들이 불편 없이 의료기관을 이용할 수 있도록 환자 및 병동 운영 등 다양한 특성을 고려한 맞춤형 제공인력 기준을 제시하고 중증도 높은 의료관의 참여를 확대시키는 한편 간호인력 확보를 지원하기 위해 지난해 3월 발표된 간호사 근무환경, 처우 개선 대책을 차질없이 이행하고 올해 교육전담 간호사 제도 도입을 검토한다. 우수 운영기관 성과보상 강화(‘19), 표준적인 서비스 제공방식 개발 및 보급(’20~) 등을 통해 보편적 입원 모델로 정착시킬 계획이다.



임·출산 및 어린이 의료비 부담 경감

‘임·출산 및 어린이 의료비 부담 경감’을 위해 난임치료 시술(보조생식술)의 적용연령(현행 만 45세 미만)과 횟수 기준 들을 개선하고 국민행복카드 진료비 지원금액을 인상한다. 올해부터 영유아 외래 본인부담은 절반 이하로 경감시키며 재택의료팀이 재택의료 계획을 수립하고 계획에 따라 의료서비스를 제공하는 중증소아 재택의료 시범사업도 추진한다.

내년부터는 아동 의료비 본인부담을 완화시키고 어린이 진료 인프라 강화를 위한 ‘어린이 공공전문진료센터 입원관리료’ 시범사업 평가결과를 토대로 수가를 개선시킨다.



보완적 의료비 지원 내실화

‘보완적 의료비 지원 내실화’를 위해서는 올해 보험료 부과체계 1단계 개편(‘18.7) 사항 반영 및 전체 상한액을 연소득 10% 수준으로 조정하는 등 형평성을 제고한다.

또한 부과체계 2단계 개편에 맞춰 본인부담 상한제 적용 기준 마련을 위한 연구추진(‘21) 및 개선방안을 마련(’22)하고 의료비 부담능력, 도덕적 해이 방지 등을 고려한 본인부담 상한제의 합리적인 적용방안도 연구(‘20)된다.

지원효과 모니터링 등을 통해 소득 수준 및 의료비 발생 규모별 지원 차등화, 상한 조정 등 지원기준도 정비된다.

병원 환자지원팀을 통한 위기가구 발굴·지원과의 연계를 강화하고 각종 의료지원 현황, 비급여 규모 변화 등을 감안해 의료비 지원사업 간 연계와 통합방안을 검토 연구(‘19)해 추진(’20~)한다.

비급여 중심인 재난적의료비 지원의 역할 정립, 법정본인부담 산정특례 및 본인부담상한제 등과의 정합성을 종합 검토한다.



비급여 관리 강화

‘비급여 관리 강화’를 위해 정확한 실태파악 및 지속적인 모니터링 등을 위해 비급여 항목 분류를 체계화·표준화(‘19~)하고 급여진료와 병행하는 비급여 진료항목은 건강보험 청구 시 함께 자료를 제출하도록 하는 방안을 검토(’20)한다. 또 비급여 진료비용의 공개 대상을 지속 확대하고 공개 내용을 환자에게 필요한 정보 위주로 개선(‘20)하며 2021년에는 비급여 진료과정에서 의료진이 환자에게 충분한 설명 후 동의서 작성 등 강화된 절차 도입을 검토한다.