뇌병변 마비환자 치료시 무엇을 기준으로 평가하는가?

[편집자 주] 본 기고에서는 한의학의 장애인주치의제 참여를 위해 장애인의 건강 관련 문제와 소통의 문제 및 시행법령을 이해하고, 한의사로서 역할을 하기 위하여 어떤 준비가 필요한가에 대한 내용들을 다루고자 한다.

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장애인주치의와 한의학 ⑥



기능, 관절가동범위, 근력, 질적 운동 등 여러 관점서 평가

최선의 환자치료 위해 환자 개개인의 문제점 완전히 파악



뇌병변 환자는 비록 병변의 위치와 크기가 같더라도 나타나는 증상은 개인차가 있을 수 있으며, 중추신경계는 불변의 상태가 아니라 외부환경 변화에 따라 항상 적응하고 있기 때문에 뇌병변 후 회복은 환자에 따라 다양하게 나타날 수 있다.



또한 뇌의 운동을 계획하는 전운동 영역(premotor area)을 비롯해 뇌의 많은 부분은 동작을 실행할 때 혹은 동작을 상상할 때 동일하게 작용하므로, 치료를 할 때 혹은 자가운동을 지시할 때 이미지 트레이닝이 실제 동작을 원활하게 하는데 분명 도움을 주며 시너지 효과를 낼 수 있다는 점을 기억해야 할 것이다.



뇌병변으로 인한 마비환자를 치료할 때 무엇을 기준으로 평가하는가는 결과를 설명하는데 중요하다.



이 평가는 1. 기능을 위주로 하는 ‘rehabilitation’의 관점, 즉 MBI, BBS, MFT 등의 ADL 평가도구를 사용하는 관점, 2. 관절가동범위 ‘range of motion’의 평가를 기초로 하는 관점, 3. 근력 ’muscle power‘의 평가를 기초로 하는 관점 4. 질적 운동 pattern과 그것이 선택적 기능활동으로 관련되는 영향을 살펴보는 관점으로 나눌 수 있을 것이다.



평가는 치료 시작할 때 필수적이며, 치료하는 동안 정기적으로 시행하는 것이 좋다.



최선의 치료효과를 높이기 위해서는 기본적으로 환자 개개인의 문제점을 완전히 평가하는 것이 필요하고, 따라서 평가와 에 의한 치료계획이 세워져야 하는 것이다.





마비환자를 평가하고 치료해 나가면서 유의해야 할 것들은 다음과 같다.



1. 환자의 전체적 건강상태, 합병증의 유무 등



2. 환자가 할 수 있는 것은 무엇인가? 균형을 잡기 위해 체간을 사용하는가? 등



3. 환자가 할 수 없는 것은 무엇인가? 예를 들면, 누워서 골반들기, 휠체어에서 침대로 옮기기 등



4. 환자가 필요로 하는 것은 지팡이(cane) 혹은 목발(crutch)인가?, 보조기(brace)인가?, 혹은 팔걸이(arm sling)인가?



5. 환자의 균형은 어떠한가? - 앉은자세, 서있는 자세, 보행시



6. 연합반응(시너지 패턴)이 있는가? 예를 들면, 손을 사용하기 위하여 팔꿈치와 어깨까지 모든 팔을 사용하는가?



7. 고유수용성 감각은 어떠한가?, 관절의 위치감각, 체중이 부하되는 것을 느끼는 압각 등



8. 경직의 정도는 어떠한가?, 혹은 아직 이완기 상태인가?　



9. 현재, 가장 중요하고, 환자가 가장 고통스럽게 느끼는 증상은 무엇인가? 어깨의 통증 혹은 허리통증 등



10. 또한, 현재 상태에서 조금 더 도전해야 할 동작과 자세는 무엇인가? 지속적으로 호전되고, 발전하기 위하여 필요한 것들을 시도해 보고, 환자에게 다음의 목표를 알려주는 것이 중요하다.



또한, 상위운동 신경손상 환자의 중요 문제는 비정상적인 근의 협조성, 비정상적인 자세톤으로 귀결되어 지므로, 치료에서의 두 가지의 중요 목적은 경직성을 감소시키는 것과 비정상적인 자세톤으로부터 자율적이며 수의적인 동작이 가능하도록 만들어 가는 것이다.





이를 조금 자세하게 살펴보면 다음과 같다.



1 경직성 패턴을 방해하여 경직성을 감소시킨다. 이것은 연합반응이 나타나지 않으며 과도한 노력에 의존하지 않는 보다 쉬운 운동으로 유도하는 것이 좋다.



2. 근긴장의 증가 - 근육이완 또는 근력이 저하해 있는 이완 상태에서는 고유수용 감각기, 피부 수용기를 자극하여 근육의 활성화를 돕는다.



3. 또한, 집단 패턴(시너지 패턴 혹은 연합 반응)이 있다면. 그것이 정상이든지 이상이 있든지 간에 관절마다 보다 분리된 운동이 일어나도록 유도하여야 한다.



4. 그리고 한의사와 환자사이의 피드백이 원활하게 이루어지도록, 침치료 후 이완을 유도하고, 움직임을 만들거나 근력을 확인하거나 촉진할 때 등 모두 환자의 반응에 기초하여 기법을 시행하고, 운동을 유도하고 반응을 확인하는 것이 반드시 필요하다.



필요하면, 운동을 도울 수 있는 재활치료 도구를 사용하여 치료의 효과를 증대시키는 것도 도움이 된다.



자세교정용 거울, 훈련용 Mat, 경사침대 (Tilt table), 평행봉, 고정계단, Stall bar, Above Knee Exerciser = NK table, Ring Bow Exerciser, Wrist Roll, Wrist Rotater, Rowing Boat Exerciser, Ergo Meter, Hand/Wrist and forearm Table (일명 Kanaver Table, shoulder wheel, restorator, Pulley, Finger and Hand Exerciser 등의 도구들이 활용될 수 있으며, 운동지도시 유의해야 할 것은 MMT상 근력이 Gr.3 이상의 환자들에게 시행하도록 하는 것이며, 운동시간 및 운동량은 환자에게 알맞게 하도록 하고, 처음부터 과도하게 훈련시키는 것보다 점진적으로 횟수와 강도를 증가시키는 것이다.



<다음호에서는 지체장애 환자에 대한 것을 살펴보도록 하겠다.>