임상을 위한 현명한 선택 - 027

최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



올바른 진단·치료 위한 美 ‘마취과학회’의 지침

과도한 심장 검사·LAB 검사· 콜로이드 투여 불필요



미국 마취과학회 American Society of Anesthesiologists







1. 전신질환 없는 저위험 수술환자에게 출혈, 체액손실이 적을 것 같다면 기초 LAB 검사(CBC, metabolic panel,

응고검사 등)를 시행하지 말 것.



→의학적 근거에 따르면 병력과 이학적 검사 소견이 있어야만 랩 검사를 시행할 수 있음을 보이고 있다. 형식적인 실험실 검사는 질환을 감지하기에 가치가 적다. 2003년 ASA(마치과학회)기준에 따르면, 개개 병원의 지침이 아닌 모든 가임기여성에 대해 임신검사를 시행하도록 권장되고 있다. 몇몇 기관은 임신 중 마취의 위험에 대해 고지하고 환자가 거부할 권리를 제공하고 있기도 한다. 수술에 따른 위험은 수술 전 얻어진 실험실 결과에 따라 달라질

수 있다. 마취과의사와 외과의사의 협의 하에 결정이 이뤄져야 하며, 이는 외래수술에서도 마찬가지이다.



2. 낮은-보통 위험의 비 심장수술을 받는 환자로 알려진 심질환이 없는 무증상 안정 환자에게는 심장 부하검사

및 기초 심장검사를 시행하지 말 것.



→비수술 환자에 대한 의학적 진보와 수술 중 베타블로커 등의 도입을 통해 수술 중 합병 및 사망의 위험이 크게 감소했다. 이로 인해 주요수술에서 재관류 등은 최소화됐다. 이로 인해 극도로 위험군에 대한 수술 전 심부하 검사도 줄었다. 따라서 수술 전 부하검사는 고도위험군(좌심의 질환으로 revascularization이 이득이 될 수 있는 경우)에 도움이 된다. 다시 말해 수술에 영향을 줄 수 있다면 이를 시행하도록 한다.



3. 폐동맥카테터(PACs)의 루틴한 심장 수술의 사용을 피한다. 이는 저위험 혈역학 합병증 사용 시 그러하다.

→혈역학 합병증은 임상적으로 심혈관 질환인 폐기능 저하, 저산소증, 신기능저하, 그 외 혈역학 불안정 등과 관계있는 경우 위험이 증가한다. 심장수술 중 PAC의 사용은 사망률의 증가와 말단 장기합병증의 위험을 감소시킨다. 그러나 PAC는 루틴하게 사용돼서는 안된다는 합의가 있으며, 심장수술을 받는 일부 환자에서만 결정적인 역할을 할 수 있다. 마취과 의사들에 대한 설문에서는 PAC는 LV기능저하 CABG수술, LV aneurysmectomy, 최근의 심근경색, 폐고혈압, diastolic dysfunction, acute ventricularseptal rupture, insertion of left ventricular

assist device등에서는 필요하다는 것이 확인되었다. 여전히 적응증에 대한 논란은 있으나 PAC은 루틴한 수술 전 검사로는 가치가 없고 제한된 특정 적응증에만 사용할 수 있다.



4. 혈역학적 불안정 혹은 증상이 없는 헤모글로빈 6g/dL이상 및 출혈없는 젊은 건강한 환자에 대해 packed red

blood cells를 투여하지 않는다.



→수혈의 역치는 6에서 10까지 다양하다. 그리고 최적의 기준에 대해서는 논란이 심하다. 그럼에도 불구하고 낮은 헤모글로빈 역치가 부작용(사망, 심질환, 기능회복, 입원일수 지연 등)없이 사용될 수 있음을 보이고 있다. 낮은 역치군에서 원내 사망률도 적다. 수혈의 결정은 임상적, 혈역학적 인자에 따라 다양하게 고려돼야 한다.



5. 적절한 적응증없이 콜로이드를 투여하지 않는다.



→다수의 무작위 대조시험, 최근의 리뷰, 메타 분석을 통해 콜로이드의 투여가 크리스탈로이드에 비해 사망을 줄인다는 근거는 없다. 콜로이드는 생존이익이 없고 비싸다. 그래서 이들의 임상사용은 의문이 제기되고 있고, 임상 결과도 논란의 여지가 있다. 다만 비적응 환자에 대해서는 콜리이드의 사용이 해롭고 피해야 한다는 합의는

존재한다. 의료진은 패혈증, 뇌손상, 급성신손상, 화상 등에 대한 개별 환자의 치료에 토의를 진행해야 한다. 다수의 연구의 endpoint는 사망, 이환율이다. 콜로이드가 크리스탈로이드에 비해 저혈압, 수혈, 재원 일수 등에 영향을 줄 수 있다는 자료가 부족하다. 향후의 연구에서는 콜로이드가 크리스탈로이드에 비해 유용하다는 근거가

필요하다.