총액계약제 도입시 전년도 총액 증감율로 결정

권순만 서울大 교수, 진료비 지불제도 개선 방안 발표

보험공단, 건강보험 수가제도 중장기 발전방안 공청회





현행 ‘지불제도 개선’에 대한 관심이 증대되고 있는 가운데 총액계약제 도입시 전년도 총액에 대비한 증감율로 결정해야 한다는 의견이 제시돼 관심을 모으고 있다.



지난 20일 국민건강보험공단 주최로 서울대 보건대학원에서 열린 ‘건강보험 수가제도 중장기 발전방안 공청회’에서 권순만 서울대 교수는 진료비 지불제도 개선 발표를 통해 “총액계약제 도입시 고려사항으로 미시·거시 지표를 고려, 전년도 총액에 대비한 증감율로 결정해야 한다”고 밝혔다.



권 교수는 여기에서 증감율은 하한추계치에 상한추계치를 더한 값이고, 하한추계치는 보험가입자 특성 변화(가입자 변화율, 연령 및 성별 변화율, 1인당 GDP 변화율)이며, 상한추계치는 의료서비스 이용 및 밀집정도의 변화, 신의료기술 도입에 따른 영향, 의료서비스 효율 향상정도, 소비자 지불의사, 보건의료 전반의 정책 변화에 따른 영향 등으로 설명했다.



권 교수는 총액계약제 도입시 섹터별 결정으로 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 한방 부문, 의원, 치과 부문 등으로 나누고, “각 섹터별 예산 협상시 의료제공자단체의 역할을 현재보다 강화하여 책임감을 부여하고, 예방사업·모자보건과 같은 필수의료에 대한 진료비는 섹터별 총액예산에 포함되지만 지역별 예산 배분을 제외하여 의료제공자에게 인센티브를 부여해야 한다”고 밝혔다.



환산지수 표준모형 개발에 대한 발표에서 정형록 교수는 “건강보험 환산지수 표준모형의 목적은 현행 행위별 지불제도 하에서 의료기관의 비효율성을 제거하고, 급여와 직접적으로 연계되어 있는 비급여를 감안한 적정한 환산지수를 산출하는 것”이라고 밝혔다.



정 교수는 이를 위한 4대 개선방향으로 ①의료행위에 투하된 표준자원에 대한 적절한 보상 ②급여와 연계된 비급여는 급여원가에 고려 ③보험자의 지불능력 범위 내에서 가능한 수준에서 진행 ④유사한 특성을 지닌 의료기관을 유사그룹별로 추진할 것 등을 제시했다. 또한 정 교수는 7대 실행과제로는 의료기관 회계분리모델 개발, 경영수지기준 환산지수 모델 개발, 의료기관 회계정보의 신뢰성 제고, 표준원가 기반의 환산지수 모델 개발, 수가계약을 위한 프로세스 재정립, 의료기관 유형분류 기준 세분화, 거시지표를 활용한 조정률 상한기준 설정 등을 제시했다.



아울러 정 교수는 “공급자단체와 보험공단간의 합리적인 수가계약방법을 재정립하여 불필요한 충돌과 비효율성을 제거하고 상호 신뢰를 제고할 수 있는 원칙과 프로세스를 재정비해야 한다”고 강조했다.



정 교수는 “환산지수 계약과정의 문제점을 해결하기 위해서는 검증된 데이터, 합의된 연구방법론을 기반으로 이해관계자간 신뢰를 제고하고, 합의된 원칙과 철저한 준수가 필요하다”고 말했다.



강길원 충북대 교수는 비급여 현황과 관리방안에 대해 “비급여서비스가 늘어나면 보장성을 개선하기 위해서 비용 효과적이지 않은 서비스에 대해서도 급여를 확대할 수밖에 없고, 전체적으로 의료비는 늘어날 수밖에 없는 구조이므로 이러한 문제를 해결하기 위해서는 지불제도 개편이 필요하다”고 밝혔다. 강 교수는 “지불제도 개편과 비급여 관리를 위해 진료건별·환자별 포괄수가 산정시 급여서비스와 상호 대체적인 관계에 있는 비급여서비스(비용 효과성이 떨어지는 기술 등)를 포함하여 수가가 산정되어야 하고, 급여서비스와 무관한 선택적 서비스는 비급여로 운영되어야 한다”고 강조했다.