국회 보건복지위원회 신현영 의원(더불어민주당)과 조명희 의원(국민의힘)은 5일 ‘가치기반 의료, 왜 중요한가? 어떻게 구현할 것인가?’를 주제로 제4차 의료현안 연속 토론회를 개최, 지속 가능한 의료 인프라를 구축하기 위한 대안 모색에 나섰다.

이날 신현영 의원은 인사말을 통해 “현행 행위별 수가제에서 공급자가 많은 양의 의료서비스를 제공해 자원과 비용을 소모하지만 투입된 자원에 비해 환자의 건강 수준이 그다지 나아지지 않는 사회적 비효율 현상이 발생하고 있다”면서 “초고령사회 진입을 앞두고 이제 환자 중심의 보건의료정책으로의 전환과 노인의료비 증가 등 건보재정 고갈을 막기 위한 혁신적인 지불제도 개편이 필요한 만큼 이번 토론회에서 구체적인 논의가 진행되길 바란다”고 전했다.

이어진 토론회에서는 △가치기반의료(플랜B) 로드맵 제안(오주환 서울대 의대 교수) △환자중심 일차의료(박성배 일산병원 표준일차개발센터 교수) △가치기반의료의 실질적 접근(박춘선 건강보험심사평가원 실장)을 주제로 발표가 진행됐다.

의료서비스 ‘결과’에 지불하는 제도로 변화

오주환 교수는 “의료서비스의 결과에 상관없이 지속적으로 ‘과정’에 지불하던 의료비를 이젠 ‘결과’를 보고 지불함으로써 환자와 의료인 간 무너진 신뢰를 회복할 수 있다”고 강조했다.

이날 오주환 교수가 제시한 ‘가치기반의료(Value-Based Medicine)’는 의료서비스의 ‘양(volume)’이 아닌 ‘건강향상기여 정도’에 따라 건강보험재정을 지불하는 제도를 의미하는 것으로, △과잉진료 현상 △수가의 높낮이로 발생하는 과목별 불균형 △과목별 양극화된 행위별수가제의 한계를 해소할 수 있는 대안으로 제시했다.

오 교수는 “예전에는 의사들이 의료서비스의 ‘양(volume)’을 가급적 늘려 인센티브로 수익을 발생시켰지만 가치기반의료에서는 자신들을 선택한 환자들의 건강을 향상시키는 과정에 비용을 덜 쓸수록 그 절약한 비용(보험자가 의료기관에 지불했어야 할 비용)의 상당부분을 돌려주는 방식을 취하고 있다”면서 “이를 통해 공유자원을 비용 대비 효과적으로 사용해 건강을 유지시켜주는 의료기관에게 보험자는 더 많은 재정적 보상을 주는 인센티브 방식, 즉 가입자인 환자의 대리구매자로써 보험자는 ‘과정’을 사지 않고, ‘결과’를 구매하는 것으로 방향을 바꾼 것”이라고 설명했다.

오 교수는 이어 “우리나라도 이제 건강을 위한다면서 제공되는 모든 서비스 과정에 그 효과를 알지도 못한 채 지불하기보다는 환자가 파악할 수 있는 방식인 ‘서비스의 결과’에 지불하는 방향으로 가야한다”면서 “이에 대한 선택권을 갖고 싶은 환자나 해당 서비스를 제공하고 싶어 하는 의사들을 중심으로 시범사업을 전국 소규모 단위로 실시해봐야 한다”고 제언했다.

선제적·예방적 건강 관리 가능토록 운영

이어진 발표에서 박성배 교수는 △환자 중심 일차의료(강화형 일차의료) △책임 의료조직(일차의료 네트워크)을 핵심요소로, 영국 ‘NHS PCN(Promary Care Network)’ 모델을 접목한 가치기반 일차의료 운영 모델을 소개했다.

이 모델을 살펴보면 환자 건강관리를 위한 등록제 팀 기반(의사·간호사, 복지사·영양사, 간호조무사 등)을 통해 △접근성 증가 △케어매니지먼트 △케어 코디네이션 △비대면 관리 △데이터 기반 건강관리를 지속적으로 실시해 ‘선제적 관리’가 가능하도록 했으며, 위험군 분류 및 인구집단의 건강 증진과 자기관리를 통해 ‘예방적 관리’가 가능토록 했다.

이는 ‘제4형 일차의료지원센터’ 개념으로 △지역사회 일차의료 지원 △지역사회 네트워크 구축(거점 2·3차 병원, 지역특성화의원, 지역돌봄기관) △지역사회 일차의료 교육 △다학제팀 관리가 통합된 모델이다.

이에 대해 박 교수는 “건보가 추진하는 환자 중심 일차의료로서 새로운 개원 패러다임이며, 혼합형 지불제로, 월 관리료(PBP)에 기존 행위별 수가 유지가 전제되도록 했고, 강화형 환자 중심 서비스를 통해 팀 기반 맞춤형 선제 관리가 가능하다”고 강조했다.

박 교수는 건보공단이 일차의료개발센터를 통해 기존에 참여했던 재택의료 지원센터 등과 연계해 시범사업을 계획 중이라고 밝혔으며, △등록 환자 관리 프로세스 △인력지원 △지역사회 자원 연계 △지역사회 일차의원 역량 강화 지원 △일차의료 네트워크 운영을 지원할 예정이라고 밝혔다.

박춘선 실장은 현재 지불 제도로는 측정되지 않는 행위. 의료기관 울타리를 벗어난 서비스, 의료시스템 성과의 균형적 발전을 보상하기 어려움에 따라 전통적 지불 방식(일차의료·전문의진료, 병원·입원)에서 신규 지불 방식(성과보상 지불, 묶음 지불, 인구기반 지불)로 전환돼야 한다고 촉구했다.

박 실장은 △등록환자 기반 △목표 달성 계약 △성과 계약 지불 △선지급 후정산 등의 혁신적인 지불방식의 도입을 위해 일차의료기관은 지역사회 인구집단에 기반한 일차의료 건강관리 모델이 마련돼야 하며, 3차 의료기관(중증 입원 중심)은 어린이 공공전문진료센터 사후보상·중증소아 단기입원서비스·응급 심뇌혈관질환 전달체계 개편·중증진료체계 강화 시범사업을 실시할 것을 제시했다. 

충분한 재정 투입해 의료의 공익 기능 강화

이어진 패널 토론에서 강정화 한국소비자연맹 회장은 “가치기반 의료를 통해 건강을 유지하는 것에 우선적인 지불과 과정이 아닌 결과를 구매하는 것은 보험자가 지속 가능한 건강보험 재정을 가능케 하고, 의료소비자인 환자가 의료 이용에 있어서도 합리적인 태도를 추구할 수 있을 것”이라고 평했다.

우봉식 대한의사협회 의료정책연구원장은 “국정과제에 포함된 공공정책수가를 현재 우리의 보건의료 분야, 응급의료 분야 문제를 해결하는데 활용할 필요가 있으며, 충분한 재정 투입을 통해 의료의 공익적 기능으로 국민의 안전한 의료 환경 조성에 기여할 수 있다면 이것이 가치기반 의료의 방향성과 크게 다르지 않을 것”이라고 말했다.

임종한 인하대 의대 교수는 “일차의료 특별법 제정 및 관련법을 개정해 복지부에는 ‘일차보건의료정책국’을 설치하고, 교육수련제도 개혁을 통한 일차의료 전문의 육성, 주치의제도 정착을 위한 환자등록기반 지불제도를 도입해 주치의제도에 참여하는 일차의료기관에 대한 평가 및 보상체계를 구축해야 한다”고 제언했다.

강준 보건복지부 의료보장혁신과장은 “가치기반의료 시범사업을 바로 실시하는 것보단 올해 하반기에 세울 ‘제2차 건강보험종합계획’을 통해 이에 대한 방향성을 제시하는 것이 의미 있을 것”이라며 “향후 가치기반의료 시범사업이 제대로 운영되도록 세심히 살필 것”이라고 밝혔다.

• 강현구 기자
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