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세무/노무/법률

수사와 재판 잘 받는 법-20

  • 작성자 : 관리자
  • 작성일 : 23-01-19 09:38

 

과잉진료 주장하는 보험사의 비용 반환 요구, 대응방안은?

 

[편집자주] 본란에서는 박상융 대한한의사협회 고문변호사(법무법인 한결)로부터 한의계를 둘러싼 다양한 법적 분쟁을 대비해 원인과 대응책을 살펴본다.


박상융.jpeg

 

박상융 대한한의사협회 고문변호사(법무법인 한결)


 

한의의료기관에서 입원치료를 받은 환자(피보험자)가 가입한 보험회사를 상대로 입원보험료를 청구했다.

그러자 보험사에서 환자가 장기간 입원했다는 이유로 과잉진료를 했다고 판단, 환자들에게 지급한 보험금의 상당액을 손해배상, 또는 입원기간이 과도하다는 이유로 보험금으로 지급한 입원치료 비용 상당액은 한의의료기관이 보험사에 반환할 의무가 있다고 하면서 한의의료기관을 상대로 소송을 제기한 사례가 있다.


이와 관련 과연 한의의료기관에서 환자에 대하여 입원을 시킬 필요가 있었는지, 통원치료만으로 가능한 것은 아닌지, 입원을 시키더라도 입원기간이 너무 장기간인 것은 아닌지에 대한 쟁점을 둘러싸고 법정에서 공방이 벌어진다.

의료기관 입장에서는 입원치료와 통원치료 여부, 입원치료 시 입원기간의 적정성 여부는 환자를 치료한 전문 의료기관에서 판단할 문제이지 비전문가인 보험사에서 판단할 문제는 아니라고 주장한다.


그러나 보험사의 경우, 보험청구 자료를 분석, 보험사 소속 보험의의 감정과 분석을 통해 의료기관에서 입원한 환자는 굳이 입원할 필요도 없이 집과 병원에서 통원치료를 받을 수 있으며 입원기간도 너무 진단에 비해 너무 길다고 주장한다.

이러한 사건은 보험사 뿐 아니라 건강보험공단 등을 통해 수사기관에 보험사기 등의 혐의로 수사의뢰에 의해 수사에 착수하게 된다. 


병원규모에 비해 입원병실이 많고 입원환자가 많은 병원, 병원 수입에서 환자입원 관련 보험청구가 많은 병원, 진단명에 비해 입원기간이 장기화 한 병원 등이 그 보험사의 청구 표적이 된다. 


병원운영자의 입장에서는 입원 브로커들의 유혹과 악성 환자들의 입원 요구로 몸살을 겪기도 한다. 

입원과정에서 입원보다는 몰래 입원실을 빠져나가 집과 직장에서 출퇴근하다가 조사과정(수사기관)에서 CCTV에 걸려 가짜입원이 발각되기도 한다.


◇최근 판례는?


이와 관련 최근 서울중앙지방원의 판결문을 살펴보면 ‘대한한의사협회는 이 사건 피보험자(입원환자)들이 입원치료가 반드시 필요했고, 통원치료는 불가능했다고 볼만한 객관적인 증거는 부족하나 입원여부는 요통의 중증도나 보행가능여부와 더불어 환자의 전반적인 상태를 종합적으로 고려해 판단하는 것으로 초진진료 당시 주치의 판단 하에 입원치료가 필요하다고 판단하여 입원진행을 했을 것이라고 판단했으며, 위 감정의견은 위 입원치료에 관한 진료기록 등을 기초로 이 사건 피보험환자들의 질환과 증상, 그 치료내용에 따른 입원의 필요성을 구체적으로 분석한 것으로 그 기재내용에 비추어 감정방법이 경험칙에 반하거나 그 내용에 합리성이 없다고 볼 근거가 없다”고 하면서 한의의료기관의 손을 들어주었다.


특히 법원은 “입원의 필요성과 상당성은 의사가 환자의 질병, 건강상태 등을 개별적으로 확인해 판단하는 것으로 그 판단을 신뢰하기 어려운 특별한 사정이 인정되지 않는 한 존중되어야 한다” “단순히 진단병명에 대한통상적인 치료방법 및 입원일수를 기준으로 하여 그보다 장기간 입원치료를 받았다고 해서 이를 치료목적에 부합하지 않는 불필요한 입원치료에 해당한다고 단정하기 어렵다”라고 판시했다.


◇입원 필요, 상세히 기재해야


다만 이러한 사건처럼 환자가 병원에 입원이 필요한지 아니면 통원치료만으로 치료가 가능한지 여부, 입원기간동안 치료한 내역, 치료 후 환자의 건강상황 등을 상세히 진료내역에 기재할 필요가 있다.


필자가 언급한 것처럼 환자가 보험금 청구와 휴직보상을 이유로 굳이 입원할 필요가 없는데도 의료인에게 입원을 간청하는 경우, 브로커가 접근하여 입원환자를 유치시켜 주겠다고 유혹하는 경우, 입원시킨 환자를 잘못 관리하여 입원환자가 입원실에 입원하지 않고 출퇴근하는 장면이 CCTV에 포착되는 경우, 때로는 입원환자가 입원병원을 바꾸어가면서 상습적으로 입원하는 경우 등 보험사기성 입원환자와 그 브로커의 유혹에는 잘 대처해야 한다.


보험사기의 경우에 자칫 공범으로 가담, 기소되는 경우 자칫 면허 취소라는 불이익이 따를 수 있기 때문이다.

입원실이 있는 만큼 입원기준, 입원기간 관련 협회차원에서 자체적으로 사례별 적정한 기준마련 제시도 필요하다.


아울러 허위입원 관련 분쟁이 제소되는 경우 한의사협회 차원에서 법원으로 하여금 사실조회, 감정신청을 활성화하도록 할 필요가 있다. 이뿐만 아니라 최근 입원실에서 도난사건, 폭행, 방화, 화재 등 사건 관련 입원실 관리 잘못으로 민,형사상 책임이 문제되는 경우가 있으므로 입원실 관리 감독에 만전을 기해야 한다.






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