김종우 경희대학교 한의과대학 교수 <편집자주>한국한의약진흥원 한의약혁신기술개발사업단은 지속적으로 다양한 질환에 대한 한의표준임상진료지침을 발간하고 있으며, 각 한의표준임상진료지침의 전자파일 및 홍보용 리플릿, 인포그래픽 이미지 파일 등을 국가한의임상정보포털사이트(www.nikom.or.kr/nckm)를 통해 무료로 제공하고 있다. 이에 본란에서는 각 지침을 개발하기 위해 연구에 참여했던 연구원들의 기고문을 소개하고자 하며, 이번 주 소개작은 ‘자율신경실조증 한의표준임상진료지침’ 개발에 참여한 경희대학교 한의과대학 김종우 교수의 기고문이다. 한의학에서 임상진료지침의 개발은 현재 통용되고 있는 질병과 전통의 지혜를 함께 담아내야 하는 작업이다. 연구진은 ‘자율신경실조증 한의표준임상진료지침’을 한국한의햑진흥원 한의약혁신기술개발사업단(단장 이준혁)의 지원으로 개발, 발간했다. 지침 개발의 전반적인 사항은 사업단의 ‘한의표준임상진료지침 개발 매뉴얼’을 준용했으며, 권고안 도출 과정에는 GRADE 방법론을 적용해 객관적이고 활용성을 높였다. 또한 한의약혁신기술개발사업단이 제공하는 검토·인증 절차를 통과하며, 방법론적·임상적·기술적 타당성 등을 인정받았다. 자율신경 문제 해결…건강한 인간 만들어가는 중요한 한의학 기제 자율신경실조증은 한국의 표준사인분류에 포함되어 있지 않다. 그렇지만 전통의학 질병 개념을 가지고 있어 한의학 임상 현장에서는 많이 활용되고 있는 질병명으로 한의학에서 확립해야 할 질병이다. 한의학에서 건강한 인간의 모습으로 조화와 균형을 갖춘 인간을 제시하고 있는데 음양의 개념을 활용한 자율신경의 문제 해결은 질병을 극복하고 건강한 인간을 만들어 가는데 중요한 한의학의 기제가 된다. 자율신경실조증은 전통의학이 자리잡고 있는 한국뿐 아니라 중국이나 일본의 의료현장에서 활용되고 있는데 국가 의료 체계의 진단명이 아닌 관계로 연구는 제한돼 있으며, 주로 임상의의 경험과 관점을 다루는 서적을 통해 임상현황을 접할 수 있다. 그렇지만 중국에서는 중의학의 전통적 질병 개념을 적용해 ‘심장신경증’으로 진단 툴을 설정해 임상 현장에 적용하고 있으며, 상기 질병명으로의 연구도 많은 편이다. 따라서 이번 한의표준임상진료지침의 개발에 있어서 한국에서는 임상현장 조사를 통해 현황을 정리했고, 일본에서는 출간된 책을 정리했으며, 중국의 연구들은 체계적 문헌 고찰과 메타 분석을 통해 지침에 반영했다. 이러한 결과를 통해 자율신경실조증을 자율신경의 문제, 교감신경계의 영향을 직접적으로 받는 기관인 순환기계의 질환, 그리고 정신적인 문제를 포괄해 정의했고, 이를 기반으로 지침을 완성했다. 자율신경실조증의 진단 준거는? 이번 지침에서는 근거 중심으로 심장신경증, 신체형장애, 그리고 미주신경성 실신을 다루고 있다. 그렇지만 임상에서의 활용을 위해서는 자율신경실조증의 진단과 치료를 중심으로 검토를 하면된다. 본 지침에서는 자율신경실조증의 진단 준거를 다음과 같이 정리했다. 임상 증상을 기본으로 하고 자율신경계의 기능을 측정하는 검사도구와 평가도구를 적극적으로 활용했다. 자율신경실조증 진단 알고리즘에서 보는 바와 같이 순환기계 증상, 심리 증상, 그리고 자율신경계 연관 증상을 포괄하는 증상 체크리스트와 HRV, 팔강 변증도구 등을 활용해 진단과 평가를 하며, 우울장애, 불안장애, 외상 및 스트레스 관련 장애, 조현병 스펙트럼 장애와 같은 정신장애와 기질적 정신장애를 배제하고 치료를 하면 된다. 지침에는 변증별 추천 처방과 함께, 신체 증상별, 심리 증상별 처방을 한국, 일본, 중국에서의 연구를 참고하고, 신경정신과학회의 추천을 받아 임상적 고려 사항으로 제공하고 있어 임상에서의 활용에 도움이 된다. 그리고 한약뿐 아니라 침 치료와 특히 한의학 상담을 중심으로 하는 정신요법도 소개되어 있어 참고할 수 있다. 자율신경실조증은 한의학 질병 개요인 균형과 조화의 기본 개념을 가지고 있기에 한의학 관점에서 진단과 치료를 통합한 진료에서 고려해야 할 사항이 많다. 따라서 자율신경실조증은 한의학 질병 개념의 질환에 관한 연구의 시작으로 볼 수 있다. 이번 지침을 통해 전통의학의 질병 개념이 임상에서 널리 활용되기를 기대한다. 한편 한의약혁신기술개발사업단은 국가한의임상정보포털 사이트(www.nikom.or.kr/nckm)를통해 한의표준임상진료지침 전자 파일 및 홍보용 리플릿, 인포그래픽 이미지 파일 등을 무료로 제공하고 있다.

김종우 경희대 한의과대학 한방신경정신과 한의학정신건강센터장 한의학 의료 현장은 한약과 침을 통해 통증 질환을 다루는 것이 가장 일반적이었다. 그러나 점차 스트레스나 정신적인 고통을 호소하는 환자들이 한의원이나 한방병원을 많이 찾고 있다. 이런 상황에서 침과 한약 이외에 상담이나 명상과 같은 방법들이 활용되고 있으며, 근자에는 감정자유기법이 한의 신의료기술로 등록이 되면서 새로운 치료법들이 적용되고 있다. 그렇지만, 이러한 방법들은 상담과 교육, 그리고 평가와 점검이 필요하기에 정작 활용하고는 싶지만, 짧은 시간에 활용하기가 어렵고, 또 수가를 산출하기도 어렵기에 널리 쓰이고 있지 않다. 이런 문제점에 대하여 한의학 정신건강센터에서는 한의학 임상 현장에서 새로 개발된 기법이 실용적이고 쉽게 활용되기 위해 모바일 기반의 환자지원 서비스를 프로그램으로 제작했다. 이와 관련한 프로그램 교육 세미나를 개최한다. 그동안 신의료기술과 한의학 신경정신과 서비스의 새로운 환자 전달체계를 연구해 온 경희대 한의학정신건강센터(KMMH)에서 본격적으로 모바일 기반의 환자지원 서비스를 한의원, 한방병원의 한의사들을 대상으로 세미나를 시작하는데 취지는 다음과 같다. “환자들을 위한 한의학 서비스의 혁신은 새로운 신의료기술의 개발과 새로운 과학기술(ICT)의 도입을 통해 편리하고 과학적인 서비스로 환자에게 다가가야 한다.” “한의사는 의료 기술을 임상 현장에서 바로 적용할 수 있도록 학습할 수 있어야 하고, 환자는 일상에서도 쉽게 활용할 수 있어야 하며, 환자와 한의사의 소통을 원활하게 하여 치료 효능을 높여야 한다.” “한의학의 치료는 환자의 자생력을 높이는 것을 가장 중요한 목표로 설정하고 있다. 환자가 직접 자신의 치료에 참여하는 것이다. 이런 참여에 모바일이 도움을 줄 수 있다.” “감정자유기법과 명상은 일상에서 적용하여 그 효능을 극대화할 수 있다. 한의학의 여러 치료와 함께하면서 한의사로부터 배우고, 또 점검받을 수 있다.” 세미나에서 다루는 주제는 신의료기술인 감정자유기법과 한의학 상담에 기반 한 의료명상 프로그램이다. ※ 감정자유기법(EFT)은 트라우마로 인하여 발생한 부정적 감정을 해소하고 이와 관련된 신체적 통증을 조절한다. ·신의료기술인 감정자유기법에 대한 학습을 통하여 임상에서 감정자유기법을 활용할 수 있다. ·모바일을 통한 감정자유기법의 교육과 학습으로 감정자유기법을 환자에게 쉽게 교육하고, 환자가 쉽게 배울 수 있다. ·일상에서의 감정자유기법의 활용 교육으로 환자가 일상에서도 감정자유기법을 쉽게 쓸 수 있도록 돕는다. ·치료 경과에 대한 점검 및 환자-의사소통 강화는 환자로 하여금 자신의 상태를 점검할 수 있도록 하며 한의원과 환자의 소통이 원활해진다. ※ 의료명상(Medical Meditation): 몸과 마음을 온전하게 하여 자생력을 키우고 최적의 상태를 만든다. ·명상에 대한 학습은 임상에서 명상을 치료 목적을 명확하게 하여 활용할 수 있도록 한다. ·모바일을 통한 명상의 교육과 학습으로 명상을 환자에게 쉽게 교육하고, 환자가 쉽게 배울 수 있다. ·일상에서의 명상의 활용 교육으로 환자는 일상에서도 명상을 목적에 맞춰 쉽게 수행할 수 있도록 돕는다. ·치료 경과에 대한 점검 및 환자-의사소통 강화는 환자로 하여금 자신의 명상 효과를 점검할 수 있도록 하며 한의원과 환자의 소통이 원활해진다. 한의학 정신건강센터에서는 모바일 기반 한의 치료는 모바일을 통해, 한의사는 치료 기술을 임상 현장에 맞춰 습득하고 환자에게 실용적으로 교육하며, 환자는 효과적으로 학습을 하고 일상에서 쉽게 활용함으로써 치료 효능을 높이는 목적으로 세미나를 진행하고자 한다.

김종우 교수 (한의학정신건강센터장, 강동경희대한방병원) 한의표준임상진료지침은 한의학 임상 현장에서의 의료의 수준을 고도화하는 데 이바지하고자 개발되었다. 의료 수준의 고도화는 표준화와 공공화에 영향을 미쳐서 의료의 질을 향상시킬 뿐만 아니라, 향상된 의료가 국민에게 직접적으로 도움이 될 수 있는 제도나 사업으로 이어지는 것을 기대할 수 있다. 그러나 한편으로는 지침이 한의계 현실을 충분히 반영하지 못하고, 근거를 찾아서 지침에 반영하는 제한적인 방법에 그치는 경우 자칫 한의의료 현장을 왜곡하고 심지어 고도화가 아닌 하향 평준화를 만들어 갈 수도 있다. 그렇기 때문에 이를 보완하는 작업은 필요하고 그 작업은 한의의료 현장 현실을 실제로 반영하는 것부터 시작이 되는데, 이를 임상경로의 개발을 통해 보완할 수 있다. 따라서 임상진료지침이 임상 현장에서 활용되기 위해서 이를 기반으로 하는 임상경로(Clinical pathway)의 제작과 보급이 함께 진행되어야 한다. 임상진료지침과 임상경로는 상호 피드백을 주면서 의료 현장의 고도화를 주도해 나갈 수 있다. CP는 해당 의료기관이 추구하는 목표를 실현하기 위한 경로와 이 경로를 진행하기 위한 구성원과 자원의 활용을 정리하는 작업이다. 한의계의 임상 현장은 개원 한의원과 전문의 한의원, 한방병원 및 보건소로 진료의 형태를 다르게 가지고 있다. 그렇기 때문에 각각에 적합한 경로의 개발이 필요하다. 또한 한의계는 첫 번째 방문하는 의료기관으로써의 기능뿐 아니라, 타 의료기관을 방문한 이후에 대체나 보완진료, 혹은 협진의 목적을 달성하기 위해서 방문하는 경우가 많아서 이에 대한 고려도 필요하다. 경우의 수가 많은 만큼 각 특성에 부합한 CP를 만드는 것이 쉬운 일은 아니다. 한의 진료 형태는 복합적 치료가 동시에 수행 한의 의료 현장에서는 고통과 장애, 질병이 혼재된 환자가 방문하게 된다. 일반적으로 전문의로 세분화되어 있는 양의 의료 현장과는 달리 복합적 문제를 가지고 방문을 하며, 타 의료현장에서의 진료에 만족하지 않은 경우, 혹은 보완이나 대체 또는 협진을 원하는 경우 등 방문의 목적조차 다양하다. 그래서 방문의 목적을 알아보고, 진단 및 감별진단과 평가를 수행을 먼저하고 이를 기초로 하여 진료가 진행된다. 한의 의료는 양의 의료에 비하여 진단 및 평가에 있어 부족한 점이 있으므로, 수행되었던 결과를 이해하고, 필요할 때 검사를 직접 수행하거나 타 의료 기관에 의뢰하는 것도 CP에 담겨야 한다. 한의학의 진료 형태는 복합적 치료가 동시에 수행되는 경우가 많으므로 치료의 방법을 선정하고, 순서나 원칙을 정하여 시행되어야 한다. 또한, 진료뿐 아니라 환자의 질병 극복이나 관리와 예방을 위한 상담과 교육이 필요하고, 진료 종결에 관한 판단 역시 필요하다. 이와 같은 임상 현장의 내용이 임상진료지침에 담겨 있지는 않다. 임상진료지침은 대부분 개별 행위에 대한 근거와 근거에 기반 한 권고 사항으로 정리가 되어 있으므로, 지침을 임상 현장에 적용하기 위해서는 실제 임상 현장에서의 수행 과정을 시간대별로 늘어놓고, 지침의 내용을 정리해 놓아야 하는데, 여기에는 지침 개발자와 임상 전문가 그리고 이를 활용하게 될 한의원 원장과 같은 사용자가 개발에 참여해야 한다. 그리고 이렇게 개발된 CP는 이후 임상진료지침의 개정 작업에도 도움을 주게 되어 서로 선순환의 발전을 도모하게 된다. 개발된 CP는 기관 내 모든 조직이 공유하고 참여 CP를 수행하게 되면 각 임상 현장에서 진료를 수행할 때 필수로 수행할 작업을 정리하여 표준적인 진료를 담보하고, 선택할 수행 과제의 내용과 목적을 명확하게 하여 진료의 수준을 높일 수 있도록 도와준다. 그리고 해당 기관의 임상 진료에 한정하지 않고 타 의료 기관과의 협조 및 의뢰 등을 원활하게 할 수 있도록 한다. 개발된 CP는 진료를 담당하는 기관 내의 모든 조직이 공유하고 참여하고, 이를 환자와 보호자도 인지할 수 있게 함으로써 의료를 투명하게 하고 수준을 높일 수 있게 된다. 해당 의료 기관의 표준 CP를 제작한 이후에는 각 의료 기관, 그리고 요양병원이나 전문 병원과 같은 특성을 가진 기관이 활용할 수 있다. 그리고 CP 개발에 대한 성과는 의료인의 진료에 있어서 필수 항목의 수행과 진료의 질 향상 및 팀원의 만족도 간의 상관성을 통하여 확인할 수 있다. 한의계는 최근 수년 동안 임상진료지침의 개발에 매진하였다. 그리고 그 성과물을 실제적인 의료 현장에 활용하기 위해 CP 개발에 적극적으로 임하고 있다. 다만, 이번 사업은 전형적인 CP 개발과는 차이를 가지고 있으며 한계점이 있음을 미리 확인해 두어야 한다. 일정한 시간과 자원 등 명확한 진료 형태를 보이고, 해당 의료 기관에서 활용할 수 있는 경로의 개발이 원칙이지만, 한의계의 특징상 진료 패턴을 획일화할 수 없을 뿐 아니라, 각 의료 기관이 가지고 있는 인적, 물적 자원의 편차가 크기 때문에 기본이 되는 항목과 선택의 항목을 구별하여 제시될 수밖에 없다. 또한 한의계 임상 현장의 상황을 반영하려고 하였으나, 한의학의 진료가 KCD 진단 이후에 진료를 결정하기보다는 한의 진단 및 평가 이후에 진행되는 특징이 있기에 CP의 순서를 따라 함에 있어서 어려움이 있을 수 있는데, 진료의 고도화를 위해서는 극복해야 할 필요한 작업이라고 생각된다. 그리고 한의학 임상 현장에서는 기관의 인적, 물적 자원에 따라 진료가 결정되고, 한의학의 특성상 다양한 치료 방법이 통합적으로 적용되는 경우가 많으므로 CP의 적용이 기관별로 달라질 수 있는데, 이는 한의학 임상 현장에서의 CP 개발의 모형화 연구가 필요함으로 정리된다. “CP 개발의 목표는 진료의 질을 높이는 것” 이번 CP 개발이 가지고 있는 목표를 정리해 보면, 해당 질환 및 장애를 진료할 때 필요한 절차를 명확하게 하고, 그 절차를 수행하면서 필요한 내용을 정리하여 임상 현장에서 진행하도록 하여 진료의 질을 높이도록 하는 것으로 정의할 수 있다. 그렇지만 한의 의료계의 현실 가운데 안타까운 것은 진료의 과정 이후에 결정되는 한약(첩약)의 선정 이후에 그동안의 모든 의료 행위인 측정, 관찰, 진단 및 감별진단, 평가가 한약 수가로 합쳐진다는 것이다. 그렇게 한약 수가로 합쳐지면서 그동안의 의료 행위는 투명하게 정리되지 않고, 심지어는 생략될 수도 있다는 우려를 할 수밖에 없다. 각각의 의료 행위는 그 행위의 필요성과 난이도, 위험도, 이른바 상대 가치에 따라 평가되어 수가로 정립이 되어야 해당 행위가 제대로 수행이 되게 된다. 특히 이렇게 필수적 항목의 경우, 타 의료 체계에서의 수가처럼 한의 의료 체계에서 적용될 수 있도록 하여야 한다. 정신 장애 CP를 개발하면서 한의 의료 현장의 내용을 정리하자면 병력을 청취하고, 환자를 관찰하며, 다양한 정신 장애와 신체 질환을 감별해 내어야 하고, 해당 질환을 진단 및 평가를 하는데, 이때 한의학 상담, 구조화된 면담, 심리 검사 등이 수행되고 치료 계획을 수립하여 한약, 침, 정신요법과 여러 심신 중재가 들어가고 관리와 예방을 위해 교육이 진행된다. 이런 의료 행위를 하나씩 나열해 볼 때, 제대로 수가로 반영되는 것은 채 반도 되지 않고, 한약에 포함하여 처리되는 경우가 많다. 임상 경로의 개발을 통해서 해야 할 일이 더욱 명확해진 것이다. 한의표준임상진료지침을 기반으로 하는 임상경로의 목표를 명확하게 제시하고자 한다. 진료를 수행함에 반드시 필요한 내용은 CP를 통해 정리되어 최적의 진료가 수행되고, 정당한 수가가 확립되며, 진료의 고도화를 이뤄 환자에게 도움이 되는 진료가 진행되는 것이 궁극적인 CP 개발의 최종 목표다.