자동차보험 진료비 청구체계, 건강보험 기준으로 정비

[한의신문] 정부가 자동차보험 진료수가 심사·청구체계를 건강보험 기준에 맞춰 정비한다.

국토교통부는 이 같은 내용을 포함한 ‘자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정’ 개정안을 1일 고시했다. 자동차보험과 건강보험을 함께 이용하는 한의원 등 의료기관의 행정적 부담을 줄이고 청구 업무의 편의성을 높이겠다는 취지다.

개정안에 따르면 자동차보험 진료수가 심사청구 방법 중 건강보험과 동일한 항목은 건강보험 청구 기준을 적용토록 했다.

이에 따라 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수’와 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령’에 규정된 서식과 코드 등을 자동차보험 청구에도 적용하는 법적 근거가 마련됐다.

단, 건강보험과 다르게 정하는 사항이나 건강보험 기준에 규정되지 않은 항목은 기존 자동차보험의 별도 기준을 적용토록 해 청구 의료기관의 주의가 요구된다.

즉, 의료기관은 향후 건강보험과 자동차보험의 공통 청구항목을 별도로 확인할 필요가 줄어들고, 자동차보험 고유 항목만 별도로 확인하면 될 것이라는 게 정부 측 기대다.

소아 내복약 20% 가산 문구 삭제…진료비 지급기한은 14일로

한방 의료기관의 청구 작성요령 중에서는 만 6세 미만 소아에게 내복약을 처방·조제한 경우 소정금액의 20%를 가산하도록 한 문구가 삭제됐다.

기존 규정의 별첨 1 중 한방 의료기관 작성요령에는 해당 연령의 소아에게 내복약을 처방·조제하면 소정금액의 20%를 가산해 청구하도록 규정돼 있었으나, 이번 개정안에서 해당 문구를 삭제한 것.

다만 이는 자동차보험 진료수가 청구 작성요령에서 해당 가산 문구를 삭제한 것으로, 실제 소아 내복약 관련 수가 산정에 미치는 영향은 관련 수가 기준과 적용 규정을 함께 확인할 필요가 있다.

자동차보험 진료비 지급기한도 구체화된다. 기존 규정은 보험회사 등이 심평원의 심사 결과에 따라 진료수가를 ‘지체 없이’ 지급하도록 했으나, 개정안은 이를 ‘14일 이내에’ 지급토록 변경했다.

지급보증 관련 서식 변경 및 전산청구 절차 정비

자동차보험 환자의 진료비 지급보증 관련 서식도 정비된다.

기존 ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’를 대신해 ‘자동차보험진료수가 지급 의사 통지서(자동차손해배상 보장법 시행규칙 별지 제3호의2 서식)’를 활용토록 했다.

또 자동차보험 진료수가 청구서 및 명세서 서식의 범위를 확대하고, 전산청구 신청서 서식과 심평원 전자문서 전송 항목도 정비했다. 요양병원 환자평가표 파일은 건강보험 청구방법의 전자문서 기준을 준용한다. 해당 개정사항은 2026년 11월 1일 진료분부터 적용한다.