한국 의료 현실에 맞는 일차의료 모델은?

“혼합형 수가제로 나아가야 하고, 다학제 팀 기반의 환자중심 일차의료 서비스를 제공하는 한국형 주치의 모델을 개발해야 한다.”

지난 7일 온라인으로 진행된 ‘한의 일차의료연구회 월례세미나’에서 박성배 국민건강보험공단 일산병원 교수는 ‘지역기반 환자 중심 일차의료 제공방안 연구’라는 주제의 발표를 통해 이같이 밝혔다.

◇ 고령화로 의료비 지출 급증…극복 방안은 일차의료

박 교수는 해당 연구를 진행하게 된 배경으로 빠른 고령화와 의료비용이 가파르게 증가하고 있는 점을 꼽았다. 일차의료가 활성화되면 환자의 총입원일수가 감소할 뿐 아니라 응급실 이용도 줄어들 것으로 예상되기 때문이다.

그는 “한국의 GDP 대비 의료비 지출은 2014년 6.5%에서 2019년 8%로 5년간 1.5%나 증가했다”며 “특히 한 국회토론회에서 발표된 바로는 2022년 GDP 대비 의료비 지출이 10%로 추계되고, 이는 OECD 국가들의 평균 GDP 대비 의료비 지출과 동일한 수준이다. 이는 전 세계적으로 가장 빠른 증가세”라고 설명했다. 이에 따라 2023년도 부터는 건보 재정수지 또한 적자로 돌아설 것으로 예상되며, 2028년부터는 건강보험 적립금이 모두 소진될 것으로 예측된다.

또한 그는 “고령화로 인해 돌봄을 포함한 보건의료서비스 요구도 높아지고 있어, 만성질환 및 생활습관 관리·예방접종·건강검진 등 임상예방서비스와 조정기능을 제공하는 보건의료가 필수적”이라면서 “이 때문에 접근성·지속성·조정기능·지역기반·환자 중심의 전인적 관리를 핵심으로 하는 포괄적 일차의료가 필요하다”고 밝혔다.

◇ 영국과 미국 사례로 본 일차의료 개혁 트렌드

박성배 교수는 이날 영국과 미국의 일차의료 모형에 대해서도 소개했다.

영국은 PCN(Primary Care Network)를 통해 의료 네트워크를 관리하고 있다. PCN은 개별적인 의료의 독립성은 유지하면서도 직원을 공유하며 협업하는 제도를 뜻한다. 영국 전역에는 약 1300개의 PCN이 존재하며, 한 PCN 당 평균적으로 3만∼5만명의 인구를 담당하고 있다. 영국에서는 개별적인 자금지원보다도 네트워크 계약을 통해 지원을 높이는 방식으로 PCN 가입을 장려하고 있다.

박 교수는 “영국의 PCN 제도는 약사·의료 보조인 등 추가 보건 전문인을 고용하기 위한 자금을 지원받아 일차진료 및 광범위한 국민건강 상태 개선에 기여할 것으로 기대된다”고 말했다. 또한 영국에는 QOF(Quality and Outcomes Framework)와 같은 성과지불제도도 있다. QOF는 참여는 자발적으로 이뤄지지만, 보수와 관련이 있어 약 95% 이상의 높은 참여율을 보이고 있다.

미국의 경우에는 CPC+(Comprehensive Primary Care Plus)와 같은 고기능 일차의료 시범사업등에서 가치기반 보상과 지불전략을 채택하고 있다. 매월 수혜자 1인당 지불되는 선지급형이면서 방문여부에 기반하지 않는 월관리료 수가도 있으며, 과거 성과를 바탕으로 당해 연도 초에 받게 되는 사전 지불금도 존재한다. 이는 기존 행위별 수가제를 그대로 유지하면서 추가로 지급되는 혼합영 지불제도를 채택했다.

더불어 미국에는 ACO(Accountable Care Organization)과 같은 책임의료조직도 있다. 이는 가치기반 지불보상 제도의 일환으로, 과도한 의료지출과 의료서비스의 질적 문제를 동시에 해결하기 위한 지불제이다. 제공자가 자발적으로 다양한 규모의 그룹을 형성한 후 대상자들에게 의료 서비스를 효율적으로 제공하게 되는데 이를 통해 절약된 의료비용을 stakeholder들이 함께 나누는 방식이다.

박 교수는 “과거에는 일차의료 영역에서 영국은 인두제를, 미국은 행위별 수가제를 대표하는 나라였다”며 “하지만 최근에는 영,미를 포함한 대부분의 일차의료 선진국들이 인당월관리료 방식과 행위별 수가제 방식이 혼합된 혼합형 수가제로 가고 있다”고 말했다.

◇ 한국에 맞는 일차의료 모델은?

박성배 교수는 이날 ‘일차의료 시범사업 모형’도 소개했다. 모형은 총 4가지가 존재하며, 그 중에서도 1∼3형은 지역현장 중심의 환자중심의원을 뜻한다.

1형은 단독개원 형태로, 등록제 관리와 위험군 분류 및 등록군에 대한 비대면 상시관리 서비스를 제공한다. 2형은 그룹개원 형태로 1형의 기능 뿐만 아니라 재택의료·케어코디네이션·매니지먼트 역할을 한다. 3형은 다학제팀관리 형태로, 2형의 기능에 더해 의료·교육·복지·돌봄을 팀 기반으로 제공하고 집단기반 건강관리와 지역 네트워크를 구성 및 운영의 기능도 포함한다.

4형인 일차의료지원센터는 1∼3형 클리닉을 지원, 연계, 조정하는 거점의료기관으로 지역의사회, 지자체(보건소) 또는 지역거점 2차병원/공공병원/국립대학병원등이 운영주체가 될 수 있으며, 지역에 기반을 둔 일차의료지원센터가 지역기반의 일차의료네트워크와 연결해 지역주민 건강 향상과 보건의료서비스의 효율성을 증가시키는 역할을 수행한다.

이와 함께 박 교수는 사업 참여 기관을 위한 새로운 보상제도의 필요성도 제언했다.

그는 “행위별 수가에 기반한 현재의 체계를 보완할 새로운 제도가 필요한데, 이 과정에서 현재 행위별 수가제 보다 더 많은 수입이 보장되는 관리료가 책정돼야 하고, 충분한 진료시간과 지역 네트워크를 형성할 수 있도록 지불제도가 개편되어야 한다”며 “이를 위해서는 등록제 기반 상시상담 및 재택의료 기능에 대한 혼합형 수가로 나아가야 한다”고 밝혔다.