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단순·포괄적 수가개발로 한의학 특성 확보



한방의료의 적정성확보를 위한 건강보험의 제도화 기틀 마련을 위해 급여심사의 중요성이 그 어느때보다도 강조되고 있는 가운데 실제 한방급여심사를 수행하고 있는 심사평가원의 선우항 상근심사위원을 만나 한방건강보험의 활성화 및 정책적인 대안을 제시해 본다.



적정 심사기준 결정

“요양기관의 보험청구에 대해 의학적 적정성 심사가 필요한 경우에 명세서 또는 진료기록부를 참조하여 진료의 적정성 여부를 심사하고, 고도의 의학적 판단을 요하는 경우나 심사기준 설정이 필요할 때 심사위원회를 개최, 한·양방적 의견을 조율하여 적정한 심사기준을 심의 결정한다.”

먼저 선우 항 심사위원은 한방심사위원으로서의 역할에 대해 이렇게 답변했다.

또한 선우 항 위원은 “각종 질병에 대한 적정한 진료지침의 개발 및 홍보를 통하여 체계화된 한방시술에 대해 보험수가에 입각해 적절히 시행토록 교육을 하고 아직 미흡하지만 보험으로 시행되고 있는 검사 및 시술에 대한 운영 및 임상가이드라인을 교육·홍보하여 적절한 보험급여혜택을 회원이 고루 받도록 안내하고 있다”고 말했다.



셋트청구 주의해야

경영합리화 측면에서도 중요시 되고 있는 한방건강보험급여의 활성화 방안에 대해서도 “산재와 자동차보험에 적극적으로 한의계가 참여하여 건강보험이 감당치 못하는 재정적 한계성을 뛰어넘는 한방적 시술 및 투약의 우수성을 널리 홍보, 인지시켜 전반적인 보험영역을 확대시켜나가야 한다”고 주장했다.

급여심사청구시 한의원에서 반드시 인지해야 할 사항에 대해서 선우 항 위원은 △수시로 변경되는 심사기준에 대하여 충분히 인지하여 기준에 맞는 바른 청구를 행하여 산정착오가 없도록 하고(매년 초에 환산지수 변경됨) △직원에 의해 보험청구가 이루어지는 경우 정기적으로 교육 및 청구내역 확인을 실시하여 진료기록과 청구내역이 상이하지 않도록 주의 △ 한방건강보험에 관한 고시 및 세부사항, 심사지침을 매년 확인하여 새롭게 인정 또는 수정된 기준을 잘 인지하여 청구 △Set화된 일률적인 청구는 배제하고 시술한 그대로 다양한 청구 등을 지적했다.

심사업무를 수행하면서 느낀점에 대해 선우 항 위원은 “환자의 주 증상, 발병일, 과거력, 질병의 경과기록 등 진료기록부의 기본적인 기재사항을 충실히 기록하는 습관을 갖는 것이 중요하며, 청구의 정확성을 위하여 직접 청구를 확인하거나 수시로 청구자에게 한의학적 용어에 대해 교육하여 청구착오로 인한 불이익을 방지해야 함은 물론 심사평가원에 대한 부정적인 선입견을 버리고 수시로 협회 또는 평가원에 보험에 관하여 자문과 도움을 요청하여 주위로부터 얻는 잘못되기 쉬운 정보 대신 바른 정보을 갖는 자세가 필요하다”고 말했다.



검증통한 신의료기술 개발 중요

신의료기술 개발에 대해서도 선우 항 위원은 “의료의 발전과 환자에 대한 서비스적 차원에서 적극적인 신의료기술의 개발은 반드시 필요하며, 충분히 학술적 근거와 임상적 검증을 바탕으로 한 신의료기술의 개발이 객관적인 의료기술로서의 한의학 발전을 이루는 좋은 동기가 되기를 바란다”고 밝혔다.

또한 신의료기술은 기본적으로 안전성과 유효성 확인이 필수항목으로서 한의학적 사고 뿐만 아니라 양의학적 검증도 따라야 할 것이라고 지적했다.

“심평원에서는 요양기관별 청구경향을 파악하여 보편적인 시술을 유도하기 위해 양방의원의 경우에는 급여적정성 종합관리제를 통하여 적정진료비 청구를 유도하고 있는 바 한방건강보험에 있어서도 의사개인적인 시술특성보다는 보편적인 의료행위를 유도하며 개인적인 특이한 시술방식은 신의료기술 신청을 통하여 보편적인 시술로서 공개적으로 시행토록 유도하고 있다.

즉 보편적인 진료형태에 대한 진료지침을 한방건강보험에 있어서도 체계적으로 수립하는 것이 필요하다”며 급여의 적정성 방안에 대해 역설했다.



치료방향 유연성·자율성 부여

또한 현재 준비중인 한국표준질병사인분류(한의)에 대한 체계적인 정리를 빨리 시행하여 적정한 상병분류에 따른 보험청구가 시급하고 또한 각종 시술에 대한 적응증 및 적정치료기간 등 진료의 가이드라인을 설정하여 적정한 진료를 이끌어가는 것도 필요하다고 지적했다.

앞으로 한방의료의 수가개정 방향에 대해서도 “건강보험이 행위별수가제를 채택하고 있기에 당연히 많은 행위를 발굴하여 급여비용을 확대해가는 것이 중요하겠지만 최근의 추세는 상대가치점수 개편에 있어서 행위를 단순화를 추구하고 있고 한의학적 특성상 의사의 재량권을 확보하기 위하여 단순·포괄적인 수가의 개발로 의사의 치료방향에 있어서 유연성과 자율성을 부여하고 청구의 단순화를 세워가는 것이 바람직하다”는 견해를 피력했다.