실손보험·건강보험 ‘이중지급’ 차단 추진…‘사후정산’ 근거 신설

[한의신문] 실손의료보험과 건강보험 간 중복 지급 문제를 해소하기 위해 ‘사후정산’ 체계를 도입하는 법안이 추진된다.

이는 기존의 ‘가입자 중심 지급 구조’에서 ‘공단-보험사 간 정산 구조’로 전환하는 것으로, 이중보상을 원천적으로 차단하는 동시에 재정 누수를 방지하도록 했다.

국회 정무위원회 이헌승 의원(국민의힘)은 최근 ‘국민건강보험법 개정안’을 18일 대표발의하고, 본인부담상한액 초과금 환급금과 실손의료보험 보험금 간 이중지급 방지를 위한 ‘사후정산’ 근거를 명확히 규정했다.

현행 제도에선 국민건강보험공단이 지급하는 본인부담상한액 초과금 환급금과 민간 실손보험사가 지급하는 보험금 간 연계가 충분히 이뤄지지 않아 동일한 의료비에 대해 중복 보상이 발생하는 구조적 문제가 지속적으로 제기돼 왔다.

실제 감사원이 발표한 감사보고서에 따르면 2019년부터 2022년까지 4년간 건강보험과 실손보험 간 이중지급 규모는 총 8580억원에 달했다. 

연간 이중수령 인원은 18만명에서 27만명으로 증가했으며, 이중수령 금액 역시 1618억원에서 2489억원으로 지속적인 증가 추세를 보였다.

이에 이헌승 의원은 이번 개정안을 통해 ‘사후정산’ 체계를 도입, 건강보험과 실손의료보험 간 중복 지급 문제를 해소하도록 했다.

개정안을 살펴보면 제44조(비용의 일부부담)에 제4항을 신설해 실손보험사가 가입자에게 본인부담상한액 초과분에 해당하는 보험금(초과보험금)을 먼저 지급한 경우 해당 보험사가 공단에 지급을 청구할 수 있도록 했다. 

이에 따라 공단은 기존에 가입자에게 지급할 예정이었던 환급금 범위 내에서 보험사에 직접 해당 금액을 지급하고, 그만큼을 가입자 지급액에서 차감하도록 했다.

또한 공단은 환급금이 차감된 사실과 그 내역을 가입자에게 통보하도록 규정해, 정보 비대칭으로 인한 혼선을 최소화하도록 했다.

아울러 법안 통과 시 내년 1월 1일부터 시행되며, 시행 이후 실손보험사가 가입자에게 초과보험금을 지급하는 경우부터 적용된다.

한편 이번 개정안에는 이 의원을 비롯해 김건·김도읍·김상훈·김선교·김소희·김재섭·박덕흠·서지영·송석준·유용원·이성권·이종배 의원(국민의힘)이 공동발의에 참여했다.