올해 건보재정 적자 전환 예상…적정진료 강화 나선다

[한의신문] 국민건강보험공단 정기석 이사장은 6일 건보공단 여의도 기자실에서 ‘상반기 정례브리핑’을 진행하고, 적정진료 관리 강화 및 통합돌봄 체계에서 전문기관으로서의 역할 등 올해 추진할 주요 추진방향을 공유했다.

정기석 이사장은 “보험료율 인상률이나 환산지수 인상률은 2% 안팎으로 일정한 반면 보험급여비 지출은 가파르게 증가하고 있어, 올해 건강보험 재정은 적자로의 전환이 확실시 된다”면서 “급증하는 보험급여비 지출의 주요 원인인 ‘수가×행위량’의 급증에 대한 조치가 없다면 이같은 추세는 지속될 수밖에 없다”고 운을 뗐다.

정 이사장은 이어 올해 건보공단에서 추진할 10대 중심과제 중 △적정진료 문화 정착 △특사경 입법 지원 및 기반 구축 △통합돌봄 전문기관 역할 확립 △AX를 통한 서비스 혁신 등 4개 과제를 중심으로 설명을 진행했다.

먼저 적정진료 문화 정착과 관련 현재 건보공단 내 22개 부서가 참여해 급여비 분석을 진행하고 있는 ‘NHIS-CAMP’를 운영, △급여비 분석체계 고도화 △후속조치 및 현장적용 강화 △대국민 진료비 정보 제공 등을 추진하고 있다고 밝혔다.

NHIS-CAMP에서는 상병별 필요성·효용성이 낮은 행위에서 시행 비율(시행률)이 지나치게 높은 사례를 과잉의심기관으로 발굴해 임상 검토 및 질의서 발송, 방문조사, 기준개선 제안 등의 후속조치 시행 및 조치 전후의 청구행태 변화 등 성과 분석도 진행하고 있다. 더불어 이날 브리핑에서는 △독감 응급실 과잉 진료 △주·부수술 부적정 청구 △수압팽창술 과다 시행 △내측상과염(테니스엘보)의 관절강내 주사 등 NHIS-CAMP에서 진행된 후속조치 사례가 공유됐다.

또한 특사경과 관련 정 이사장은 “사무장병원(면대약국) 특사경은 보건복지부의 대통령 업무보고, 대통령 주재 수석보좌관 회의 및 국무회의 등 3차례나 언급된 적이 있다”며 “사무장병원 특사경은 수사기관 단축, 전문성 보유, 불법개설 집중 수사 등에 장점을 가지고 있다”고 밝히면서, ‘의료기관 단속 및 의료인을 규제하기 위한 제도인지?’, ‘향후 추가적인 법 개정을 통해 부당청구 조사로 확대하지는 않을지?’ 등 이를 둘러싼 오해를 바로잡았다.

이와 함께 정기석 이사장은 통합돌봄에서 의료-요양-지자체 서비스 연계 관리자로서 건보공단의 역할을 강조하며, 그동안 진행됐던 통합돌봄 사업들의 경과를 소개했다.

정 이사장은 “’24년 기준으로 65세 이상의 관외 소재지 요양병원 입원은 50.0%, 의료기관 입원 56.3%, 장기요양시설 입소 37.1%로 나타난 가운데 건보공단은 통합돌봄연계추진단(NHIS-PICC) 운영 등을 통해 통합돌봄지원 허브를 구축, 체계적 돌봄지원관리 시스템을 구축해 나갈 것”이라며 “NHIS-PICC은 대상자 중심의 맞춤형 서비스 제공을 위한 건보공단 자체 사업 발굴 및 부서간 협업을 추진해 나갈 것이며, 이를 통해 건보공단은 지자체-의료기관-장기요양기관의 연계 관리자로서의 역할을 충실히 수행해 나가겠다”고 밝혔다.

더불어 디지털 혁신과 관련해선 정 이사장은 “건보공단은 ’23년 11월 디지털창구의 전국 확대를 시작으로 지난달 NHIS인공지능실 설치 등을 통해 편리한 행정·바로 행정·꼼꼼한 행정 추진을 모색해 나가고 있다”며 “건보공단은 디지털 혁신을 통해 국민에게는 편의 증대를, 건보공단 내에서는 업무 효율 향상을 지속적으로 추진해 나가겠다”고 말했다.

한편 현재 행위별 수가제가 개선돼야 한다는 지적과 관련 정기석 이사장은 “행위별 수가제에 대해서는 이미 장점도, 단점도 잘 알고 있는 상황이며, 가치 기반 지불 혁신제도를 도입해야 한다는 얘기가 나온 것도 한 두해가 아니다”라며 “이 부분에 대해서는 우선은 지금 있는 제도(행위별 수가제)를 최대한 정비해 나가야 하는 것이 답이라고 생각하며, 이를 위해 건보공단에서는 NHIS-CAMP를 운영하는 등 국민과 의료계의 공감을 얻어보고자 노력을 기울이고 있다”고 밝혔다.