[ISSUE Briefing] 추나요법 진단 급여 적용의 필요성

■ 척추신경추나의학회 교육위원 박태용

추나요법 급여적용과 추나진단 

2019년 4월 8일부터 시행된 추나요법의 급여화로 근골격계 환자의 한의 치료에 대한 접근성이 한층 높아졌다. 국민의 높은 요구에 의해 추나요법 급여화가 이루어져 한의사들이 국민 건강에 크게 기여할 수 있게 된 점과 한의치료의 문턱을 낮춰서 다수 환자들이 부담없이 추나시술을 받을 수 있게 된 것은 추나요법 보장성 강화의 가장 큰 기여라 생각한다. 이러한 추나요법 건강보험 진입은 정부, 대한한의사협회, 대한한방병원협회, 관련학회의 유기적인 협조와 정부의 보장성 강화 의지가 중요한 역할을 한 것으로 평가되고 있다.    

 하지만 추나요법이 급여화가 되고 난 후에 한의사들에게는 하나의 문제가 대두되고 있다. 그것은 추나요법 시행을 위해서 사전에 상당한 시간을 추나진단에 사용함에도 이에 대한 충분한 보상이 이뤄지고 있지 못한 점이다. 따라서 추나요법 시술시 선행되는 추나진단에 대해 적절한 행위정의를 구성하고 급여화를 모색하는 것은 행위정의 수가제를 시행하고 있는 지금의 보건정책에서 한의사의 정당한 진료행위를 보장받기 위한 필수적인 과정일 것이다. 

추나진단 급여 확대 필요성  

<추나요법 시술 및 급여 청구 지침서>(2019. 대한한의사협회)를 보면 추나요법 시술 절차의 범주에 대해서 크게 1) 기본진료과정, 2) 추나요법 시술전 절차, 3) 추나요법 시술 절차, 4) 추나요법 시술 후 절차에 대해서 언급을 하고 있다. 이 4가지를 보다 상세히 살펴보면 아래와 같다.

또한 한의사 대상으로 시행한 사전교육 자료를 참조하면 추나 진단 및 치료 행위에 단순한 기본진료 과정에 해당될 수 있는 병력청취 (History), 검사 (Examination), 평가 (Medical Assessment) 등은 기본 진료과정에 포함되어 추나 행위에서는 제외되어야 한다고 언급하고 있다. 즉 기본진료과정에 포함된 검사 및 평가 등은 추나 시술을 위한 검사 및 평가에 해당되지 않으며, 이는 단순한 질병 및 상병에 대한 검사 및 평가에 해당된다고 볼 수 있다. 다만 추나 시술을 하기 위해서 진료기록을 검토하고 영상기록을 검토하는 행위 등은 추나치료 전 행위에 포함되어 추나치료 행위에 포함된다고 볼 수 있다. 

예를 들면, C5/6 Cervical Disc Herniation으로 내원한 환자에 대해서 신경학적 검사를 통해서 목디스크 확진을 내리고 그에 대한 근육 위약, 방사통 증상 등을 평가하는 것 등은 기본진료에 해당되는 병력청취, 신체 검사 및 평가에 해당되는 내용이라 할 수 있으며, 이러한 진단명을 토대로 하여 추나시술을 위한 변위를 진단, 기능부전을 진단하는 행위 등은 추나치료 전 행위에 해당된다고 볼 수 있는 것이다.

 이렇게 기본진료과정에 포함되는 신체검사 및 평가와 추나요법 시술전 절차로서 추나진단 및 검사를 구분하여 언급하는 것은 추나치료를 행함에 있어서 필수적으로 포함되는 추나진단 행위는 기본진료 행위에 포함되는 신체검사 및 평가 행위에 비해 시간과 노력이 더욱 많이 발생될 수 있음에도 불구하고 적절한 행위가치를 인정받지 못하고 있기 때문이다. 아쉽게도 현재 추나요법에 대한 행위정의는 진단과 치료를 하나의 행위로 묶여져 있기 때문인 것이다. 물론 추나요법이 급여화될 시점에 해당 사항에 대해서 충분히 검토하여 분리했어야 하는 사항이라는 지적이 있을 수 있다. 하지만 그 시기에는 추나요법 예산재정 자체가 충분치 않아서 해당 사항을 논의할 여력자체가 없었다. 하지만 지금은 2019년도 추나요법 실행재정이 예산재정을 넘지 않고 있어 논의할 가치가 충분하다고 판단된다. 의과에서도 행위별 수가제 정책아래 일반적으로 진단검사행위와 치료행위가 분리되어 있는 현실을 감안할 경우 더욱 그러하다.

한번에 추나치료행위와 추나진단행위를 일괄 분리 적용하기가 힘들다면 적용가능한 항목부터 단계별 적용하는 방안을 모색하는 것도 의미있을 것으로 본다.  

추나요법 행위에 추나치료 및 추나진단이 포함되어 있는 것은 의과에서 행위별 수가제 정책아래 일반적으로 진단검사행위와 치료행위를 분류하고 있는 현실과 배치된다고 볼 수 있다. 또한 충분한 진단기기가 없는 개원 한의사의 경우 수기로 일일이 시행하는 이유로 더욱 시간소요가 많아질 수 밖에 없기 때문에 추나진단 행위의 필요성에 대한 체감도는 더욱 높다고 판단된다.

학계 전문가들은 한의사가 행위정의 수가제도 하에서 충분한 시간 및 노력을 투여하고도 적절한 행위수가를 받고 있지 못한 측면이 많다고 얘기한다. 이는 한의사 의료행위에 대한 적절한 평가가 외면받고 있는 것으로,  앞으로 추나진단 행위만이라도 추나치료 행위와 엄밀히 구분되어 한의사 행위에 대한 노력이 충분히 보상되었으면 한다.

추나진단 임상경로   

추나관련 전문가들의 의견을 종합하면, 추나진단의 일반적인 임상경로는 추나일반진단검사, 추나기기진단검사, 추나치료선별검사 크게 3가지로 분류될 수 있다. 추나일반진단검사는 한의사가 기기의 도움없이 추나의학 지식을 활용하여 수기로 행할 수 있는  검사이며, 추나기기진단검사는 기기를 활용하여 추나진단 도움을 받아 한의사가 최종적으로 진단 결정하는 검사이고, 추나치료선별검사는 주로 추나치료의 절대적 금기 및 상대적 금기를 구분짓기 위해서 시행되는 혈액학적 검사 등을 말한다. 대체로 추나일반진단검사, 추나기기진단검사, 추나치료선별검사가 순차적으로 수행되는 것이 일반적이다.

추나 일반진단검사에는 다음과 같은 추나진단 항목이 포함된다.  

 ◯ 상기 언급된 추나 일반 진단검사 세부항목은 정적자세평가·동적자세평가부터 순차적으로 진행되어 기능전신패턴분석까지 완료하는 것이 일반적이며, 해당 환자의 질병 및 상태에 따라 일부 세부항목 검사는 생략할 수 있다.   

추나 기기진단검사에는 다음과 같은 추나진단 항목이 포함된다.  

 ◯ 추나 일반 진단검사 이후 해당부위에 적절한 추나치료를 시행하기 위해 추가 심층 진단이 필요하거나 특정 질환에 대한 배제진단이 필요할 때 해당 부위에 대한 추나 기기 진단검사가 필요할 수 있다.  

⋏ 관절변위진단 (X-Ray) : 일반 진단검사에서 자세평가, 촉진, 관절가동평가 등에서 이상이 발견되고 해당 척추분절 등에 대해서 명확한 변위진단이 필요할 경우 추나진단에 참고할 수 있다. (Type 1 관절변위, Type 2 관절변위 등에 대한 객관적 진단)

⋏ 심층관절변위진단 (CT) : 2차원적인 관절변위 진단에서 명확한 진단이 어려워 추가적인 심층진단이 필요하거나, 골절여부에 대한 확인 후 추나치료의 적용 등이 필요할 경우 추나진단에 참고할 수 있다.

⋏ 경근변형진단 (MRI) : 뼈조직에 대한 변위진단이 필요한 관절변위진단 (X-Ray), 심층관절변위진단 (CT)를 이용해서 충분한 추나 진단의 결과를 얻기가 어려운 경우 경근변형진단을 시행함. 경근의 개념은 신경 및 신경막을 포함하는 개념으로서 정상적 경근의 변형이 있는 요추부추간판탈출증 등의 증상이 의심될 경우 해당 경근변형진단검사를 추나진단에 참고할 수 있다.

⋏ 장부경락진단검사(SONO)

•장부진단검사 : 내장기 추나 등을 시행하기 위해 적절한 장기의 형상을 살펴보기 위해 추나진단에 참고할 수 있다.

•경락진단검사 : 경락이 주행하는 위치에 발생한 근골격계 질환 등에 대해서 중증도를 감별하고 이후 적절한 추나 적용에 대해서 판단하기 위해 추나진단에 참고할 수 있다.

⋏ 관절경도검사 (BMD) : 60세 이상의 연로한 환자 중에서 추나 적용에 있어서 관절교정추나와 같은 테크닉이 필요한데 골다공증 등에 대한 사전검사가 필요한 경우 추나진단에 참고할 수 있다. 골다공증이 심한 환자의 경우 관절 교정 추나를 시행하는 것이 어려울 수 있다. 

⋏ 경피한열검사 (DITI) : 경근 및 신경 주행로를 따라 이상감각, 이상한냉감각 등을 호소하는 경우 이에 대한 객관적 확인 등을 위해서 사용할 수 있음. 이외 환자가 호소하는 냉증, 열증 등에 대한 객관적 증상 확인을 위해서 추나진단에 참고할 수 있다. 객관적 증상을 토대로 해당 경근, 신경 등을 치료하는 추나 기법을 선택 사용 할 수 있다.

⋏ 추선검사 (Plumb line) : 격자모양 판을 뒤로하고 추선을 내린 선에 인체를 정렬하여 정면 측면 등에 대해서 신체 정렬의 부정렬 등에 대해서 추나진단에 참고할 수 있다. 추선 검사는 전신체형의 상태 등에 대해서 진단할 수 있는 방법으로 X-Ray 등의 진단기기검사와 종합하여 체형을 평가 진단 할 수 있다. 

⋏ 경근무늬측정검사 (Moire) : 좌우 경근의 비대칭에 대해서 추나진단에 참고할 수 있다. 관절변위진단검사 (X-Ray)와 병행하여 시행하면 보다 정확도를 높일 수 있다. 

⋏ 체형균형 양발저울검사 : 좌우 체중부하 (Weight Bearing)의 차이를 객관적으로 진단할 수 있으며, 보행검사, 기능적족지장단분석, 기능적전신패턴검사 등과 병행하여 추나진단에 참고할 수 있다.

◯  추나치료 선별검사 에는 다음과 같은 항목을 고려할 수 있다.   

· Routine LAB : WBC, RBC, Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct), RDW, PLT count (PB), PDW, Protein, Total, Albumin, Direct Bilirubin, Total Bilirubin, Glucose, Creatinine, BUN, e GFR, AST, ALT, ALP, GTP, CPK, LDH, Sodium, Potassium, Chloride, HDL Cholesterol, LDL Cholesterol, Total Cholesterol, TG 

 · Uric Acid · ESR  · CRP · RA   · HLA-B27   · Bone Scan

⋏ Routine LAB : 추나치료의 상대적 금기증 및 절대적 금기증에 해당되는 질환이 의심되는 경우 이에 대한 배제진단의 목적으로 일반적으로 수행될 수 있는 혈액검사를 시행할 수 있다. 또한 내장기 추나를 시행할 목적으로 해당장기의 적절한 상태를 파악하기 위해서 추나진단에 참고할 수 있다.

⋏ Uric Acid : 통풍으로 인한 관절 염증이 의심되는 경우 적절한 추나기법 선택을 위해서 추나진단에 참고할 수 있다.  

⋏ ESR, CRP : 염증 수치 증가로 인해서 관절 교정 등의 추나요법이 시행 가능한지에 대해서 점검하기 위해서 추나진단에 참고할 수 있다.

⋏ RA : 류마티스 관절 염증이 의심되는 경우 적절한 추나기법 선택을 위해서 추나진단에 참고할 수 있다.

⋏ HLA-B27 : 강직성척추염이 의심되는 경우 적절한 추나기법 선택을 위해서 추나진단에 참고할 수 있다.

⋏ 뼈스캔 (Bone Scan) : 골절이 의심되는 경우 적절한 추나기법 선택을 위해서 추나진단에 참고할 수 있다.

추나 관련 전문가들은 이러한 추나 진단 임상경로를 상기와 같이 간략하게 도식화하여 제시하고 있다. 그리고, 일반적으로 추나를 시행해야 하는 환자가 처음 내원했을 경우 추나 일반진단검사에 있는 모든 세부항목을 다 시행하진 않을지라도, 최소 2가지 이상의 검사는 반드시 시행하는 것이 바람직하며, 이후 추나 기기진단검사 및 추나 치료선별검사는 추나 일반진단검사를 바탕으로 한의사의 의학적 판단 하에 추가적으로 순차적으로 시행되거나, 두 가지 검사가 동시에 수행될 수 있다. 

 지금까지 추나요법 급여적용과 추나진단, 추나진단 급여확대의 필요성, 전문가가 제시하는 추나진단 임상경로 등에 대해서 알아봤다. 이와같은 사항을 바탕으로 추후 추나의학의 진단 영역이 급여화 되고 한의 추나요법의 보장성 강화의 기틀이 더욱 공고해지기를 기대해본다.