심평원 직권으로 진료비 적정 여부 확인

건강보험심사평가원이 직권으로 진료비용의 적정 여부를 확인할 수 있도록 하는 내용의 ‘국민건강보험법 일부개정법률안’이 남윤인순 의원(민주통합당·비례대표·사진) 등 12명의 의원들에 의해 발의돼 파장이 일고 있다.



현행법 제48조에 따르면 요양급여 대상 여부 확인요청제도는 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 부담한 진료비용이 적정한지 여부를 건강보험심사평가원에 확인 요청하여 그 결과에 따라 진료비용을 환불받는 제도이다.



이에 따라 동법 개정안에서는 제48조제2항을 신설해 건강보험심사평가원은 가입자 또는 피부양자의 요양급여 대상 여부 확인요청이 없는 경우에도 다른 가입자나 피부양자의 본인일부부담금 외 비용이 요양급여 대상에서 제외되지 않을 개연성이 있는 등 보건복지부령으로 정하는 경우에는 해당 요양기관에 대하여 직권으로 확인할 수 있도록 했다.



또한 동법 제41조의2를 신설해 요양기관이 예외적 비급여를 실시한 경우에는 그 내용 및 비용을 건강보험심사평가원에 지체 없이 보고하여야 하며, 건강보험심사평가원은 보고된 내용을 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 평가하고, 그 결과를 보건복지부장관에게 보고하며 해당 요양기관과 국민건강보험공단에 통보하도록 했다.



이와 함께 제48조의2를 신설해 건강보험심사평가원은 요양급여 대상 여부를 확인하기 위하여 해당 요양기관에 본인일부부담금 외 비용의 내역, 진료기록 및 진료비계산서·영수증 등 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있도록 했다.