근본적 변화 없이는 보장성 강화정책 효과 제한적일 수밖에 없어 '지적'
과학적 근거 및 사회적 가치 체계적 반영 위해 국민참여 제도화 필요
권순만 서울대 교수, '보건복지포럼' 기고 통해 제언

[한의신문=강환웅 기자] 한국보건사회연구원이 '전 국민 건강보험 30주년 성과와 과제'를 주제로 '보건복지포럼 6월호'를 발간한 가운데 권순만 서울대 보건대학원 교수는 '건강보험 보장성의 정책과제'를 주제로 한 기고를 통해 건강보험 보장성의 현실을 살펴보는 한편 보장성 강화를 위한 주요 정책과제를 제시했다.

이 글에서는 건강보험 보장성 강화를 위한 접근법으로 △서비스 항목별 접근 △질환별 접근 △비용 접근 △사회계층별 접근 △현금급여 접근 등 다양한 방안에 대한 제시와 함께 향후 추진할 주요 과제로 비급여 관리와 보장 여역의 확대, 보장성 강화 정책 결정(국민 참여와 거버넌스), 보장성과 의료공급체계(진료비 지불제도), 보장성 지표 등으로 세분화해 제시했다.

이를 세부적으로 살펴보면 '비급여 관리와 보장 영역의 확대' 분야에서는 현재 정부가 추진하고 있는 예비급여 등을 통한 비급여서비스의 급여화, 예비급여와 비급여의 지속적인 관리와 평가, 비급여 이용에서의 환자선택권 강화 등과 함께 급여와 비급여를 동시에 제공하는 혼합진료에 관한 기준 마련이 필요하며, 현재의 법정본인부담률 수준이 적당한 것인가에 대한 고민도 필요하다고 지적했다.

또한 비급여 진료비를 포함한 총본인부담금의 경제적 부담을 낮춰주는 재난적 의료비 지원사업 등의 경우에는 비급여의 축소와 함께 어떻게 역할을 정 립하고 다른 제도와 연계할 것인지에 대해서도 논의가 필요하고, 취약계층 보호를 위해 유급 병가, 생활비 지원, 상병수당 등을 도입하는 것에 대해서도 논의를 시작해야 한다고 제언했다.

이와 함께 "현재 치료 중심인 건강보험 급여 구조가 예방, 건강 증진, 재활, 호스피스·완화의료 등을 포괄하도록 확대할 필요가 있으며, 필수적인 예방서비스와 재활서비스 급여를 강화함으로써 질병의 발생과 악화를 예방하고 사회 복귀를 원활하게 할 수 있도록 해야 한다"며 "더불어 호스피스·완화의료의 급여 대상자를 확대하고, 지역사회 기반의 호스피스·완화의료체계를 구축함으로써 생애 말기 삶의 질을 높이는데 이바지할 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

또 '보장성 강화 정책 결정'과 관련 권 교수는 "한정된 자원의 배분을 위한 우선순위 설정은 건강보험 급여 결정의 핵심적인 과제로, 사회적 가치판단의 문제일 뿐만 아니라 정치적인 의사 결정이라는 특성이 있다"며 "따라서 다양한 상황을 모두 포함하는 단일한 해결책을 만들어 내고자 하는 기존의 우선순위 설정 방식은 적절하지 않으며, 오히려 우선순위 설정을 위한 절차와 과정을 체계화하는 것이 현실적인 해결책이 될 수 있을 것"이라고 밝혔다.

권 교수는 이어 "이처럼 절차적 정당성을 확보하기 위해서는 일반 대중이 정책 결정과정에 참여하는 것이 중요함에도 불구, 시민위원회 등과 같은 기구를 통해 시민 참여를 활성화하는데 대해 △참여자의 대표성 문제 △개인적 이해관계가 의사 결정에 영향을 미칠 수 있다는 우려 △전체적인 보건의료정책 결정에 대한 인지능력을 충분히 갖추었는지 여부 △의학적 전문성 부재 등의 문제도 제기될 수 있을 것"이라며 "그럼에도 일반 시민은 건강보험 영역의 전문성이나 지식은 부족하지만 우선순위에 필요한 가치와 신념에 대한 선호와 정보는 충분히 제공할 수 있으며, 또한 참여하는 시민의 개인적 이해에 대한 우려가 있지만 실제로 정책 결정에 참여하는 보건의료 전문가나 정책 결정자 역시 개인의 이해에서 벗어난다고 보기는 어렵다"고 덧붙였다.

또한 '보장성과 의료공급체계'를 위한 향후 추진과제로는 진료비 지불제도의 개편이 필요하다고 강조했다.

권 교수는 "과거 정부가 건강보험의 급여를 지속해서 확대해 왔음에도 지금까지 보장성이 매우 낮았던 것은 새로운 의료서비스와 기술이 시장에 진입해 비급여 항목이 더 빠르게 늘어났기 때문"이라며 "이러한 현상은 건강보험 수가의 통제를 받지 않는 새로운 비급여 의료서비스와 기술을 선호하는 공급자의 유인, 소비자의 선호, 고가의 서비스를 더 많이 제공할수록 공급자의 수익이 증가하는 행위별 수가제의 왜곡된 유인 구조 등과 깊이 관련돼 있다"고 지적했다.

즉 소비자가 경험하는 가치나 의료의 질과 무관하게 의료비가 지불되는 행위별 수가제는 가치에 기반한(value-based) 지불제도와 보건의료체계의 개편과도 가장 거리가 먼 비효율적인 지불제도임이 명확하다는 것이다.

권 교수는 이어 "정부는 포괄수가제와 행위별 수가제 및 일당 정액제를 혼합한 형태인 '신포괄수가제도'를 확대하고 이에 참여하는 병원에 대해 매우 높은 정책 가산을 제시하고 있지만 일본의 제도를 상당 부분 도입한 신포괄수가제는 기준 재원 일수를 초과하는 재원 일수에 대해서도 일당수가를 지불하고 고가 서비스와 의사 행위에 대해서는 행위별 수가제를 통해 별도로 보상하고 있어, 진정한 포괄수가제도로는 보기 어렵다"며 "신포괄수가 제도는 불필요한 재원 일수나 서비스 감소에 별 효과가 없는 만큼 보장성 강화에 도움이 되기 어려울 것"이라고 밝혔다.

이밖에 '보장성 지표'와 관련해서는 보장성 강화정책이 더 이상 전체 의료비용 중 본인부담이용의 비율이라는 평균지표에 매몰되지 않아야 한다며, 실제 △전체 의료비용 중 평균 본인부담률은 국민이 체감하는 보장성과 얼마나 관련이 있을까? △소득이 낮은 취약계층이나 중증 질환이 있는 사람에 대한 본인부담률이 국가의 평균적인 본인부담률보다 훨씬 중요하지 않을까?라는 의문을 제기했다.

이를 개선키 위한 방안으로 권 교수는 "앞으로 보장성 지표는 재난적 의료비, 빈곤화, 미충족 의료 욕구 등을 사용해야 하며, 이러한 측정치 계산시에는 패널 자료나 가구 조사를 통해 안정적인 지표를 충분히 구할 수 있을 것"이라며 "사실 지금의 국민의료비 대비 평균 본인부담률 역시 일정 부분은(비급여서비스에 대한 공식 자료가 미비하기 때문) 가구 조사나 표본 조사의 결과에 의존하고 있는 만큼 본인부담률을 사용한다면 소득계층별로 혹은 경 제적 부담이 큰 질환별로 세분화해 정책 목표로 사용해야 한다"고 제언했다.

특히 권 교수는 "낮은 보장성은 우리나라 건강보험제도의 아픈 현실이며, 과거 여러 정부에서도 보장성 강화가 주요 정책 과제로 다뤄졌지만, 이번 정부는 보장성 강화에 대한 더욱 강력한 정책적 의지가 있는 것으로 보여 기대가 크다"며 "그러나 인구 고령화 등을 고려하면 갈 길이 매우 험난할 것으로 보인다"고 전망했다.

또한 권 교수는 "건강보험 보장성은 단순히 보험급여만의 문제가 아니라 효율적인 의료 제공 및 공급자에 대한 경제적 유인과도 깊은 관련이 있어, 진료비 지불제도와 의료 공급체계 개혁과 같은 근본적인 변화가 수반되지 않고는 보장성 강화 정책의 효과는 제한적일 수밖에 없다"며 "더불어 보장성 지표로 평균 본인부담률 대신 재난적 의료비용이나 빈곤화를 사용하고, 보장성 확대 정책 과정의 투명성과 책무성을 높이기 위해 과학적 근거와 사회적 가치를 더욱 체계적으로 반영할 수 있도록 국민 참여를 제도화해야 할 것"이라고 강조했다.

• 강환웅 기자
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