실시간 의료이용 관리로 과다·중복 이용 사전 차단

[한의신문] 건강보험심사평가원(원장 홍승권·이하 심평원)이 불필요한 진료를 사전에 예방해 보다 안전하고 합리적인 진료가 이뤄질 수 있도록 내년 1월부터 ‘실시간 의료이용 관리 제도’를 실시한다.

안유미 심평원 적정의료이용추진본부 적정의료이용총괄단장은 28일 전문기자단과 브리핑을 갖고, 실시간 의료이용 관리제도 도입의 배경 및 그동안의 준비사항, 향후 추진방향 등을 공유했다.

이날 안 단장은 ‘23년 진행했던 ‘외래 이용 현황 분석’ 결과를 중심으로 현재 과다 의료이용 관리체계의 한계점에 대해 설명했다.

안 단장은 “현행 관리체계에선 의료진이 진료 시점에 환자가 타 기관을 이용한 진료 정보를 확인하기 어려워 환자의 설명에만 의존할 수밖에 없는 실정으로, 환자가 자신의 정보를 정확히 기억하지 못하거나 알려주지 않는 경우 적정한 진료에 필요한 정보를 충분히 확보하기 어려운 상황이 발생한다”면서 “더불어 현재는 진료 이후 청구·심사 과정을 거쳐 2∼3개월이 지난 시점에 과다이용 여부를 확인할 수 있는 사후 관리 방식으로, 이로 인해 과다이용 및 환자안전 위험이 발생한 이후 대응이 이뤄질 수밖에 없어 선제적 예방이 어렵다”고 지적했다.

이같은 현행 체계의 한계를 보완하기 위해 도입되는 ‘실시간 의료이용 관리 제도’는 진료 시점에서 환자의 진료정보를 조회해 과다·중복 이용 여부를 바로 확인할 수 있는 것으로, 지난해 12월 신설된 ‘국민건강보험법’ 제41조의6(요양급여내역 확인시스템 구축·현황 등)에 법적 근거를 두고 있으며, 내년 1월부터 적정의료이용심의위원회에서 선정한 2∼3개의 항목으로 사업이 진행될 예정이다.

향후 심평원은 6월까지 시행령 등 하위법령 신설을 시작으로 8월까지 의학적 타당성 및 전문성 확보를 위해 의료계 전문가 등이 포함된 ‘적정의료이용심의위원회’를 구성해 관리항목 선정을 진행할 예정이며, 이후 요양기관 및 소프트웨어 개발업체를 대상으로 한 사전 설명회를 진행하고, 11∼12월 시범 운영에 나설 계획이다.

안유미 단장은 “실시간 의료이용 관리제도 시행을 통해 진료 단계에서의 사전적 점검으로 과다·중복 이용을 차단하는 관리체계 전환과 더불어 환자별 진료이용 이력에 기반한 과다·중복 이용을 조기 감지함으로써 불필요한 검사·행위를 사전에 차단해 의료위험을 최소화하는 등 환자안전도 강화된다”면서 “아울러 실시간 정보 제공으로 합리적 의사결정을 지원함으로써 요양기관의 자율적 적정 진료 환경 조성 및 불필요한 의료이용 감소로 건강보험 재정 효율화·지속가능성 확보에도 도움이 될 것으로 기대한다”고 말했다.

또한 안 단장은 실시간 의료이용 관리제도를 시행하면서 심평원이 새로운 기준을 만들어 적용하는 것 아니냐는 우려에 대해선 “심평원에서는 절차적 투명성과 타당성을 확보하기 위해 의약계, 학계, 소비자단체 등을 포함해 ‘적정의료이용심의위원회’를 구성, 객관적이고 투명한 절차를 통해 과도한 제한 없이 필요한 진료에 대한 자율성을 보장하면서 합리적인 기준에 따라 관리가 이뤄질 수 있도록 할 것”이라며 “관리대상 선정 역시 급여기준을 초과하거나 과다·중복 이용 가능성이 있는 항목에 대해 임상적 필요성 등을 종합적으로 검토해 적정의료이용심의위원회에서 결정하게 되며, 아울러 내·외부의 충분한 의견 수렴을 통해 관리항목을 폭넓게 검토해 나갈 계획”이라고 밝혔다.

특히 안 단장은 실시간 의료이용 관리제도는 모든 요양기관에 시스템 운영을 위해 필요한 정보 제출 및 타 기관 진료정보 연계·확인이 의무화되는 것인 만큼, 제도의 성공을 위해서는 요양기관의 적극적인 참여가 반드시 필요하다고 강조했다.

그는 “실시간 의료이용 관리제도와 시스템에 대해 충분히 이해하고, 시스템이 원활히 적용될 수 있도록 사전설명회 참여 및 시범운영 기간 동안 요양기관의 적극적인 참여를 부탁드리며, 심평원에서도 사전설명회, 개발 가이드, 테스트환경, 기술 지원 등을 제공할 예정”이라며 “아울러 11∼12월 시범운영 기간 동안 실제 운영과 동일한 환경에서 시스템을 점검하고 보완할 계획인 만큼, 이를 충분히 활용해 본격 시행에 대비하길 바란다”고 말했다.