건강보험 거짓·부당청구 시 과징금 5배

[한의신문] 정부가 건강보험 거짓·부당청구에 대한 관리를 강화한다.

보건복지부(이하 복지부)가 23일 요양급여비용 거짓‧부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화하고 자율시정제, 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진한다고 밝혔다.

복지부 계획에 따르면 현재 매월 실시 중인 요양기관에 대한 정기조사에 더해 현지조사를 강화하고, 올 하반기에 조사 인력 등을 늘려 거짓·부당청구에 대한 집중 기획조사를 실시한다.

현행 정기조사는 연평균 540개소, 월 평균으로 따지면 45개소가 대상이다.

특히 복지부는 기획조사에서 거짓·부당청구 중에서도 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 중점 분석하고 조사를 실시할 계획이다.

복지부 관계자는 “거짓청구의 경우 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 원인 중 하나”라고 지적했다.

또 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진할 계획이다.

적발 요양기관에 대한 처벌도 강화한다.

적발된 금액은 부당이득금으로 환수하고 최대 1년간 업무정지를 부과한다.

업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있도록 조치하며, 과징금은 부당이득을 환수하는 수준을 넘어 총 부당금액의 5배까지 부과가 가능하도록 할 방침이다.

아울러 거짓청구가 확인된 요양기관에 대해서는 업무정지나 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치하고, 거짓청구금액이 1천500만 원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개한다.

더불어 정당한 현지조사를 거부한 기관에 대해서는 업무정지 1년 외에도 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시할 계획이다.

조사와 함께 요양기관 스스로 개선할 수 있도록 자율점검과 사전예방활동도 병행한다.

단순 실수인 경우 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제해 요양기관의 자진신고를 유도하고 점검 후 5년간 모니터링할 계획이다.

사전예방활동의 경우, 올해는 지난해 성과를 바탕으로 방사선 일반영상 진단료, 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 사업을 진행하고 있고 지속 확대할 계획이다.

개편된 신고 포상금도 적극 홍보한다.

복지부는 기존 포상금 지급기준 및 상한액이 일반인은 5백만원, 내부 종사자 등은 20억원이었던 것을 개정해 신고인의 유형에 관계없이 포상금 상한액을 최고 30억원으로 상향했다.