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침 치료, 암환자의 말초 신경병증에 비용 효과적인가?
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침 치료, 암환자의 말초 신경병증에 비용 효과적인가?

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[편집자 주]  본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다.

 

 



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김송이

가천대학교 한의과대학 해부경혈학교실


KMCRIC 제목

홍콩에서 침 치료는 화학요법을 받은 암 환자에게 유발된 말초 신경병증에 비용 효과적일까?


서지사항

Molassiotis A, Dawkins B, Longo R, Suen LK, Cheng HL, Mok T, Hulme CT, Yeo W. Economic evaluation alongside a randomised controlled trial to assess the effectiveness and cost-effectiveness of acupuncture in the management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Acupunct Med. 2021 Feb;39(1):41-52. doi: 10.1177/0964528420920285.


연구설계

RCT를 기반으로 수행된 경제성 평가(비용 효용 분석) 연구(cost-utility analyis).


연구목적

암 환자의 화학요법으로 인해 유발된 말초 신경병증(chemotherapy-induced peripheral neuropathy, CIPN)을 침 치료로 관리하는 것이 홍콩 임상 환경에서 비용 대비 효과적인지를 평가하고자 함.


질환 및 연구대상

신경독성 화학요법(neurotoxic chemotherapy)을 받았거나 받은 암 환자 중 화학요법으로 인해 유발된 말초 신경병증(CIPN)을 경험한 87명의 환자.


시험군중재

침 치료 + 표준 치료군 (n=44): 표준화된 침 치료(만약 환자의 상태에 따라 치료가 불가능한 혈위의 경우 일상 진료에서와 같이 의사 재량에 따라 다른 혈위 선택 가능). 8주(주 2회) 실시. 표준 치료는 대조군과 동일하게 적용.


대조군중재

표준 치료군(n=43): 진통제, 비타민 B12, B6, 기타 의사가 필요하다고 판단하는 약물.


평가지표

1. 유효성 평가

1)QALYs(Quality Adjusted Life Years): 삶의 질 지표(27-item general assessment of quality of life sub-scale Functional Assessment of Cancer Therapy-General(FACT-G) of the FACT/GOG-Ntx)를 기반으로 EQ-5D 값을 산출하고, 이를 통해 utility value(QALYs) 산출: 14주. 

2)통증 감소 정도(pain severity and pain interference: ‘worst pain during the past week’ measured on the BPI): 8, 14주.

2. 비용 평가: 14주.

3. 경제성 평가(Incremental Cost Effectiveness Ratio(ICER)): 보건의료 제공자 관점을 주 분석으로, 환자 및 사회적 관점을 부가적으로 수행.


주요결과

1. 1) 치료군 0.209 vs. 대조군 0.200(통계적으로 유의한 군간 차이 없음).

   2) 침 치료군이 대조군에 비해 pain intensity와 pain interference에 대해 더 유의하게 호전됨.

2. 침 치료군이 대조군에 비해 의료 서비스 사용 비용이 더 높음.

3. HK$616,965.62/QALY(보건의료 제공자 관점), HK$824,083.44(사회적 관점), HK$540,727.56(환자 관점)으로 비용 대비 효과에 대한 임계선 (HK$180,450/QALY)보다 높음.


저자결론

침 치료는 화학요법으로 인해 유발된 말초 신경병증(CIPN)과 관련된 증상을 호전시키고 삶의 질을 높일 수 있지만, 제한된 의료 자원 하에서 비용 대비 효과적인 치료법은 아닐 수 있다.


KMCRIC 비평

이 연구는 암 환자의 화학요법 후 발생된 말초 신경병증(CIPN)에 대해 진통제 및 비타민 요법을 포함한 일반 치료(usual care)에 침 치료를 부가적으로 제공하는 것이 홍콩의 의료체계 내에서 비용 효과적인지를 알아보고자 보건의료 제공자 관점으로 침 치료의 비용 대비 효용을 분석한 논문이다. 이번 연구는 RCT를 기반으로 수행됐으며, RCT의 주요 결과는 이 연구에 앞서 2019년에 발표된 바 있다[1]. 유효성 분석을 목적으로 한 RCT[1]에서는 8주간의 침 치료가 대조군에 비해 모든 결과 지표(통증, 임상신경학적 평가, 삶의 질 등)에 대해 통계적으로 유의하게 우월한 효과가 관찰됐으며 일부 긍정적 결과들은 14주, 20주까지(baseline 기준) 지속됐음을 보고했다. 

 

한편 이에 대한 비용 효용 분석(cos-utility analysis)인 본 연구에서는 최종적으로 분석된 점증적 비용 효과비(ICERs)의 값이 이 연구에서 사전에 설정한 임계치(ICER threshold)보다 높아 침 치료를 부가적으로 제공하는 것이 비용 효과적이지 않을 수 있다는 부정적인 결론을 도출했다(불확실성 검정에 따라 해당 임계치에서 비용 효과적일 가능성은 6%).

 

화학요법은 유방암, 폐암, 위암 등 일반적인 암 치료에 널리 사용되는 치료법이다. 화학요법으로 인한 말초 신경병증은 화학요법을 장기간, 고용량 사용하는 것을 제한하며, 이로써 암 환자의 삶의 질 저하는 물론 환자의 생존과 이환율에 영향을 미치는, 항암 화학요법의 흔한 부작용 중 하나이다[2, 3]. 이에 대해 둘록세틴(duloxetine)이나 저출력 레이저 치료와 같은 광치료(photobiomodulation)가 추천되고 있으나[2], 아직까지 효과적으로 증상을 완전히 완화시키거나 예방할 수 있는 치료법은 거의 없다고 볼 수 있다[3, 4]. CIPN에 대해 환자들은 치료보다는 예방에 대한 기대가 크고, 비약물 치료를 선호하는 경향을 보일 수 있는데(약물(화학요법)으로 인한 부작용을 관리하기 위해(부작용이 있을 수 있는) 약물로 치료하는 것을 꺼릴 수 있기 때문에) 이에 대한 근거 또한 여전히 부족하다[4]. 

 

한편, 침 치료는 그동안 다양한 종류의 항암 부작용을 관리하는데 연구돼 왔으며, CIPN에 대해서도 통증 완화 및 삶의 질 개선에 대한 이점이 있는 안전한 치료법이라는 보고들이 있어왔으나[5∼8] 여전히 추가적인 연구에 대해 요구받고 있다[9]. CIPN의 침 치료 관리에 대해 여러 논문들에서 공통적으로 요구하고 있는 것은 주로 더 큰 표본크기에서의, 장기 추적 관찰 연구이다. 또한 침 치료가 기존 치료를 대체하는 것이 아니라 부가적으로 추가되는 만큼 경제성 평가에 대한 요구 또한 적절하다고 생각된다.

 

본 연구는 침 치료를 추가했을 때 비용 대비 효과적인지를 평가했기 때문에 기존의 관련 연구들에서 다루지 못했던 부분에 대한 의문을 해소해줄 수 있을 것이라 기대된다. 경제성 평가는 해당 치료 중재가 적용될 보건의료 시스템, 각 국가별 질병에 대한 지불 의사 등의 차이에 따라 다르게 분석될 수 있기 때문에 홍콩에서 수행된 본 연구 결과가 한국의 의료환경에 대해 일반화될 수 있는 것은 아니다. 따라서 CIPN 관리에 있어서 침 치료를 추가하는 것이 비용은 높고, 그 이득은 미미하다는 본 연구결과는 좀 더 조심스럽게 해석할 필요가 있다. 본 연구에서는 두개의 대안 간의 비용 효과를 비교한 것이 아니라, 특정 치료(침 치료)를 추가적으로 사용하는 것의 비용 효과성을 평가했다. 따라서 결과에 영향을 미치는 주요 요소는 치료에 소요되는 비용이 얼마나 높은지(사회에서 수용 가능한 수준인지), 그리고 침 치료로 얻는 추가적인 효과가 얼마나 큰지 일 것이다. 그 결과 이 연구에서는 비용 효용을 해석하기 위해 제시한 임계치(ICER threshold) 이하의 값을 제공하지 못했다. 이와 관련해 몇 가지 사항에 대해 살펴보면 다음과 같다.

 

첫 번째, 이 연구에서 침 치료의 효과가 충분히 반영됐는지 고려할 필요가 있다. 본 연구에서 baseline에서부터 14주 후의 결과값을 기준으로(8주 치료 종료) 도출된 QALYs는 ‘침 치료+일반 치료군’은 0.209(SD 0.021), ‘일반 치료군’은 0.200(SD 0.022)이었으며, incremental QALYs는 0.009로 매우 적은 효과 차이(incremental QALYs)로 분석됐다. QALYs를 구하는데 사용된 효용은 RCT에서 환자로부터 측정된 FACT-G의 데이터를 산식(mapping)을 활용하여 EQ-5D 데이터로 변환해 산출했다. 우리는 8주의 치료와 14주(8주 치료 기간을 포함한)의 추적 관찰 기간이 경제성 평가에서의 건강 관련 삶의 질(HRQoL)의 변화를 민감하게 감지해낼 만큼 충분한지, 그리고 산식을 통한 utility 변환의 한계나 불확실성은 얼마나 고려됐는지 등에 대해 생각해볼 필요가 있다. 이 연구는 경제성 평가를 위해 디자인된 것이 아니라 유효성 평가를 목적으로한 RCT 결과를 2차적으로 분석한 것이고, 따라서 통증 중심의 1차 지표가 RCT 결과 해석에서는 중요하다고 볼 수 있다. 그러나 산식을 통해 산출한 utility, 특히 EQ-5D에서 통증은 5개의 영역 중 하나에 불과하다(물론 통증이 다른 영역에 영향을 미칠 수는 있을 것이다). 일반적으로 RCT는 대조군에 비해 치료군이 얼마나 효과적인지에 대한 효능이나 효과를 검정하기 위한 연구방법론으로, 통제된 상황에서의 효능/효과를 측정함으로써 내적 타당도가 높은 임상 근거가 될 수 있다. 그러나 경제성 평가는 실제 임상 현실(의료환경을 포함한)을 충분히 반영할 필요가 있으며, 특히 결과(consequences)와 비용(costs)의 장기 추적 관찰이 요구된다. 따라서 임상시험 병행 경제성 평가의 경우 연구 설계시 경제성 평가를 수행하기에 충분한 관찰 기간과 평가 변수들이 고려될 필요가 있으나 그렇지 못한 경우도 많다. 또한 효용을 측정함에 있어 산식을 통해 질 가중치를 도출하는 것이 불가능한 것은 아니나 국내 경제성 평가 지침에서는 이와 같은 방법에 대한 충분한 설명과, 민감도 분석을 통해 대안을 사용한 것에 대한 불확실성 검토를 권고하고 있다. 본 연구에서는 RCT에 병행하여 수행됨으로써 필연적으로 발생한 몇몇 문제들과 관련한 제한점을 설명할 수 있는 충분한 추가 분석 및 고찰이 필요하다고 생각된다. 한편, 이 연구에서는 거의 다루고 있지 않지만, 침 치료가 일반 치료의 횟수나 비용의 감소에 영향을 미치는지, 또는 이로 인해(만약 존재한다면) 일반 치료의 이상반응이 줄어드는지, 혹은 화학요법의 유지(혹은 필요에 의한 용량 강화)에 대한 CIPN 발생을 예방하는지 등의 결과값이 있었다면 이 또한 경제성 평가 결과에 영향을 미칠 것이다. 결과(consequences)에 대한 지표를 전체 보건의료적 관점에서 고려하기 힘들었던 것 또한 이 연구가 RCT 기반의 경제성 평가 분석이기 때문일지도 모르겠다.

 

두 번째, 대조군에 비해 높은 비용 문제는 침 치료로 인한 비용 상승이 주요 원인이었다. 그런데 특이하게도 침 외의 다른 비용 역시 침 치료군이 더 높았는데 이 부분은 작은 표본 크기로 인해 발생한 문제인지 혹은 다른 이유가 있는지 알기 어렵다(예를 들어, 침 치료를 추가로 받은 군의 일반 치료만 받은 군에 비해 GP 방문은 거의 2배, 암 전문의 방문은 거의 4배에 달한다. 이런 비용의 차이는 아마도 8주 치료 후 4주간의 추적 관찰 기간 동안의 incremental cost를 높이는데 기여한 것으로 보인다). 한편, 홍콩 의료환경에서 계산된 침 치료 비용은 한국이나 중국에 비해 비교적 높고, 유럽이나 미국보다는 낮은 것으로 보인다[10]. 대략 계산해보면 홍콩에서의 침 치료는 본인부담금 약 7천원, 국가보험 약 6만4천원 수준이다. 그런데 Table 2의 평균 환자 비용에 따르면 침 치료가 약 67만원에 이른다. 침 치료 횟수가 주 2회, 8주임을 감안하면, 도출하기 어려운 숫자이다(환자 관점이든, 보험자 관점이든). 오류 여부를 떠나 이 연구에서 분석에서 사용된 비용 데이터를 한국 의료환경에 바로 적용하기는 어려워 보인다. 비용 산출은 경제성 평가에서 매우 중요하지만, 불확실성이 큰 부분이기도 하다. RCT 기반의 경제성 평가 연구의 경우 실제 소요된 비용을 연구에 참여한 피험자로부터 직접 받을 수 있다는 장점이 있지만, 작은 표본에서 수집된 결과는 해석이 쉽지 않다는 것을 감안할 필요가 있다.

 

세 번째, 임계치에 대한 해석에 대한 부분이 있다. 비용 효과에 대한 해석에서 임계치를 사용하는 것은 각 국가의 보건의료 체계 내에서는 매우 조심스럽게 접근하고 있음에도 불구하고, 경제성 평가를 다루고 있는 많은 논문에서는 명확한 결론을 제시하기 위해 임계치를 기준으로 비용이 효과적인지 여부를 판단하는 경우가 많다. 그러나 각 보건의료 시스템 내에서는 암묵적인 임계치가 존재하더라도 질병의 특이성, 형평성 등 다양한 요인들을 실제 반영해 의사결정을 수행한다. 실제로 암에 대한 ICER의 임계치는 암이 아닌 질병에서보다 2배 더 높은 임계치가 적용되어 왔다는 보고도 있다[11]. 그러나 이러한 다양한 요인을 고려하더라도 본 논문에서 제공하고 있는 cost-effectiveness acceptability curve(CEAC) 결과에 따르면 결론이 달라지지는 않을 것으로 보인다.

 

한국의 임상진료지침에서는 항암제가 유발하는 말초 신경병증의 증상 호전을 위해 침 치료를 고려해야 한다는 권고를 내리고 있다(근거수준 B, 권고등급 Moderate)[12]. 아쉽게도 이 임상진료지침에서 경제성 평가를 따로 수행하거나 관련 근거가 반영된 것은 아닌 것 같다. 한국의 의료상황에 맞는 경제성 평가 자료를 비롯한 다양한 종류의 근거가 한의 임상진료지침에 반영된다면 진료에 보다 더 유용할 것이라 생각된다.


참고문헌

[1] Molassiotis A, Suen LKP, Cheng HL, Mok TSK, Lee SCY, Wang CH, Lee P, Leung H, Chan V, Lau TKH, Yeo W. A Randomized Assessor-Blinded Wait-List-Controlled Trial to Assess the Effectiveness of Acupuncture in the Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. Integr Cancer Ther. 2019 Jan-Dec;18:1534735419836501.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30905173/

[2] Hou S, Huh B, Kim HK, Kim KH, Abdi S. Treatment of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: Systematic Review and Recommendations. Pain Physician. 2018 Nov;21(6):571-592.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30508986/

[3] Ibrahim EY, Ehrlich BE. Prevention of chemotherapy-induced peripheral neuropathy: A review of recent findings. Crit Rev Oncol Hematol. 2020 Jan;145:102831.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31783290/

[4] Dorsey SG, Kleckner IR, Barton D, Mustian K, O'Mara A, St Germain D, Cavaletti G, Danhauer SC, Hershman DL, Hohmann AG, Hoke A, Hopkins JO, Kelly KP, Loprinzi CL, McLeod HL, Mohile S, Paice J, Rowland JH, Salvemini D, Segal RA, Smith EL, Stevens WM, Janelsins MC. The National Cancer Institute Clinical Trials Planning Meeting for Prevention and Treatment of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. J Natl Cancer Inst. 2019 Jun 1;111(6):531-537.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30715378/

[5] Jeong YJ, Kwak MA, Seo JC, Park SH, Bong JG, Shin IH, Park SH. Acupuncture for the Treatment of Taxane-Induced Peripheral Neuropathy in Breast Cancer Patients: A Pilot Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2018 Oct 21;2018:5367014.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30420895/

[6] Han X, Wang L, Shi H, Zheng G, He J, Wu W, Shi J, Wei G, Zheng W, Sun J, Huang H, Cai Z. Acupuncture combined with methylcobalamin for the treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients with multiple myeloma. BMC Cancer. 2017 Jan 9;17(1):40.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28068938/

[7] Bao T, Patil S, Chen C, Zhi IW, Li QS, Piulson L, Mao JJ. Effect of Acupuncture vs Sham Procedure on Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e200681.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32159808/

[8] D'Alessandro EG, Nebuloni Nagy DR, de Brito CMM, Almeida EPM, Battistella LR, Cecatto RB. Acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a randomised controlled pilot study. BMJ Support Palliat Care. 2019 Jun 29:bmjspcare-2018-001542.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31256014/

[9] Li K, Giustini D, Seely D. A systematic review of acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Curr Oncol. 2019 Apr;26(2):e147-e154.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31043820/

[10] Kim SY, Lee H, Chae Y, Park HJ, Lee H. A systematic review of cost-effectiveness analyses alongside randomised controlled trials of acupuncture. Acupunct Med. 2012 Dec;30(4):273-85.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23099289/

[11] Bae YH, Mullins CD. Do value thresholds for oncology drugs differ from nononcology drugs? J Manag Care Spec Pharm. 2014 Nov;20(11):1086-92.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25351969/

[12] Korean Association of Traditional Oncology. Korean Medicine Clinical Practice Guideline for Cancer Related Symptoms. 2017.


KMCRIC 링크

https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R202005025

 

 

김송이




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