[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 '근거중심한의약 데이터베이스' 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다.

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◇KMCRIC 제목
자폐 스펙트럼 장애 환아의 증상 심각도에 즉흥 음악 치료 vs 강화된 표준 치료의 효과

◇서지사항
Bieleninik L, Geretsegger M, Mossler K, Assmus J, Thompson G, Gattino G, Elefant C, Gottfried T, Igliozzi R, Muratori F, Suvini F, Kim J, Crawford MJ, Odell-Miller H, Oldfield A, Casey O, Finnemann J, Carpente J, Park AL, Grossi E, Gold C; TIME-A Study Team. Effects of Improvisational Music Therapy vs Enhanced Standard Care on Symptom Severity Among Children With Autism Spectrum Disorder: The TIME-A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Aug 8;318(6):525-35. doi: 10.1001/jama.2017.9478.

◇연구설계
무작위배정, 평가자 눈가림, 국제, 다기관, 평행 그룹, 실용적 임상시험

◇연구목적
자폐 스펙트럼 장애(ASD) 환아의 사회적 의사소통 기술에 대한 즉흥 음악 치료의 효과를 평가하기 위함.

◇질환 및 연구대상
국제질병분류법(ICD-10)상 ASD 진단 기준에 맞는 4세~6세 11개월까지의 소아
단, 심각한 감각 장애(시각, 청각 장애)로 최근 12개월 안에 음악 치료를 받은 경우는 제외

◇시험군중재
1) 고강도 음악 치료군(n=90): 주 3회 음악 치료와 표준 치료
2) 저강도 음악 치료군(n=92): 주 1회 음악 치료와 표준 치료

◇대조군중재
1) 표준 치료군(n=182): 표준 치료만 시행
· 5개월간 참가자들은 다른 유형의 치료를 자유롭게 받을 수 있으나, 연구 외의 외부 음악 치료는 받지 않도록 요청받음.

◇평가지표
일차 평가지표:
· Autism Diagnostic Observation Schedule(ADOS)의 Social affect domain에 기반한 5개월간 증상 심각도
이차 평가지표(사전 검사):
· 2개월, 12개월간 ADOS의 Social affect score
· 2, 5, 12개월의 Social Responsiveness Scale(SRS)의 총 점수와 5개 하위 영역 점수 (사회적 인식, 사회적 인지, 사회적 상호작용, 사회적 동기, 자폐증 매너리즘)
· 부모가 100mm visual analog scales로 측정하여 보고한 아이와 가족 각각의 삶의 질
· 부모가 보고한 이상 반응

◇주요결과
· 기준선에서 5개월까지 선형 혼합 모델로 추정한 평균 ADOS Social affect 점수는 음악 치료군이 14.08에서 13.23으로 감소하였고, 표준 치료군은 13.49에서 12.58로 감소하였는데(mean difference, 0.06[95% CI, ?0.70 to 0.81]; P = .88), 개선 측면에서 유의한 차이는 없었다.
· 사전 검사된 20개의 2차 지표 결과에서 17개는 유의한 차이를 보이지 않았다.
· 이상 반응의 경우, 입원 또는 다른 보호시설 체류는 거의 발생하지 않았다(음악 치료에 할당된 9명과 표준 치료에 할당된 3명이 2개월 동안 기관에 머무름). 연구 참여 기간 동안 이 비율은 표준 치료군에서 안정적으로 유지되었고, 음악 치료군에서 감소하였다. 이런 보호시설 체류는 계획되어 있었고 단기적이었으며, 다른 이상 반응이나 심각한 이상 반응은 보고되지 않았다.

◇저자결론
자폐 스펙트럼 장애 아이들에게 즉흥 음악 치료와 강화된 표준 치료를 비교하였을 때 5개월간 ADOS의 Social affect 영역에 기반하여 유의한 차이가 없었다. 이 결과는 자폐 아이들의 증상 감소를 위한 즉흥 음악 치료의 사용을 지지하지 않는다는 것을 보여준다.

◇KMCRIC 비평
ASD는 사회적 의사소통 및 사회적 상호작용의 지속적인 결함, 제한적이고 반복적인 행동과 관심을 특징으로 한다 [1]. ASD는 평생 지속되는 질환으로 알려져 있고, 환자 가족과 사회에 큰 부담을 야기하게 된다. 어떤 단일 중재법도 ASD의 주요 증상을 경감시키는 데에 효과적인 것으로 확인되지 않았다. 이런 이유로 ASD 환자의 가족이 보완대체의학을 찾게 된다 [2,3].
음악 치료는 사회적 의사소통의 도구로서 음악의 잠재성을 이용하고자 하는 치료법이다 [4]. 즉흥 음악 치료에서, 의뢰인과 치료사는 노래하기, 연주, 활동을 사용하여 음악을 만들게 되는데, 이는 발달적이고 아동 중심적 접근으로, 아이의 사회적 의사소통 기술 발달을 촉진하기 위하여 음악 치료사가 아이의 집중, 행동, 관심을 따르게 된다 [5].
ASD 환아를 대상으로 한 이 다기관 임상시험에서는 강화된 표준 치료에 즉흥 음악 치료를 추가하여 시행한 군을 강화된 표준 치료만 시행한 군과 비교하였을 때 5개월간 ADOS Social affect 영역에 기반한 증상 중증도에 의미 있는 차이가 없었다. 또한 양군의 개선 정도가 적고 minimal clinically important difference(MCID)보다 적었으며, ASD 환아에 대한 즉흥 음악 치료는 증상 중증도 개선에 의미 있는 호전으로 이어지지 않을 수 있다는 점을 제시하였다.
이 연구는 여러 한계점을 가지고 있다. 첫째로, 비록 이전 연구들보다는 길지만, 중재 기간과 추적 기간이 너무 짧을 수 있다. 관행적 치료에서 ASD 아이들을 위한 음악 치료는 수개월보다는 수년 동안 지속한다. 지연된 효과는 ASD 중재에서는 흔하다 [6]. 둘째로 평가 지표로서 증상 중증도에 초점을 맞추는 것, 특히 ADOS를 사용하는 것은 논쟁적이다. 어떤 이들은 증상 중증도보다 ASD 환자들에게 좀 더 중요할 수 있는 것들, 즉 웰빙과 적응 기능 (아동기와 사춘기에서 학습하고 학교에서 성공적으로 참여할 수 있는 것, 어른으로서 일하기와 의미 있는 관계 맺기)과 같은 결과로 전환해야 한다고 주장했다 [7]. 셋째로 실용적 연구로서 일반화 가능성이 높았지만, 음악 치료는 그렇게 엄격히 통제되지 않았고, 아마도 이전 단일 기관 연구에서처럼 지속적으로 시행되지 않았을 것이다 [8]. 넷째로 조기 종료는 MCID를 신뢰할 수 있게 감지하는 이 연구의 능력에 영향을 미쳤을 수 있다 [9]. 다섯째로 모든 이차 평가 지표는 탐색적이고, 맹검되지 않고, 다양성을 보정하지 않았다.
그럼에도 이 연구는 기존 음악 치료 연구에 비교하여 크기, 기간, 1차 결과 지표의 맹검, 다양한 관점을 사용하였다는 강점이 있다. ASD에 대한 한의 치료 연구에서 이와 같은 연구가 평가 지표, 연구 기간이나 추적 기간 등 연구 계획을 수립할 때 유용하게 활용될 것이라고 생각한다.

◇참고문헌
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, Va; American Psychiatric Association Publishing. 2013.

[2] Hyman SL, Levy SE. Autistic spectrum disorders: when traditional medicine is not enough. Contemp Pediatr. 2000;17(10):101.
http://connection.ebscohost.com/c/articles/3936741/autistic-spectrum-disorders-when-traditional-medicine-not-enough

[3] Sandler AD, Brazdziunas D, Cooley WC, Gonzalez de Pijem L, Hirsch D, Kastner TA, Kummer ME, Quint RD, Ruppert ES. Counseling families who choose complementary and alternative medicine for their child with chronic illness or disability. Pediatrics. 2001;107(3):598?601.
https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-0035127145&origin=inward&txGid=0869ed0f86fda6ab666ab80bf62977d8

[4] Alvin J. Music Therapy for the Autistic Child. Oxford, UK; Oxford University Press. 1978.

[5] Geretsegger M, Holck U, Carpente JA, Elefant C, Kim J, Gold C. Common characteristics of improvisational approaches in music therapy for children with autism spectrum disorder: developing treatment guidelines. J Music Ther. 2015 Summer;52(2):258-81. doi: 10.1093/jmt/thv005.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26019303

[6] Pickles A, Le Couteur A, Leadbitter K, Salomone E, Cole-Fletcher R, Tobin H, Gammer I, Lowry J, Vamvakas G, Byford S, Aldred C, Slonims V, McConachie H, Howlin P, Parr JR, Charman T, Green J. Parent-mediated social communication therapy for young children with autism (PACT): long-term follow-up of a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2501-9. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31229-6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27793431

[7] Silberman S. NeuroTribes: The Legacy of Autism and the Future of Neurodiversity. New York, NY; Penguin Random House LLC. 2015.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

[8] Geretsegger M, Holck U, Carpente JA, Elefant C, Kim J, Gold C. Common characteristics of improvisational approaches in music therapy for children with autism spectrum disorder: developing treatment guidelines. J Music Ther. 2015 Summer;52(2):258-81. doi: 10.1093/jmt/thv005.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26019303

[9] Geretsegger M, Holck U, Gold C. Randomised controlled trial of improvisational music therapy’s effectiveness for children with autism spectrum disorders (TIME-A): study protocol. BMC Pediatr. 2012 Jan 5;12:2. doi: 10.1186/1471-2431-12-2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22221670

◇KMCRIC 링크
https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R201708032

• 관리자
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