[법률칼럼 04] 이중 개설된 의료기관은 보험급여 환수 대상인가?

사례 한의사 A씨는 서울 지역에서 개업한 이후에 “명의”로 소문이 난 실력 있는 한의사. 그런데, 최근 C지역에 한의원 자리로 딱 좋은 상가가 나왔다는 소문을 듣고, 우선 새로 개설되는 한의원에는 다른 한의사 B를 고용하여 B의 명의로 C한의원을 개설하여 운영하고 자신은 한의원의 경영만 맡기로 결정한다. 이렇게 한의사 A씨가 두곳의 한의원을 함께 경영하기 시작하고 1년여가 지나자 이제 C지역 한의원도 자리를 잡아서 아예 C지역으로 본원을 옮길 계획을 구상하게 되는데, 돌연 국민건강보험공단으로부터 의료기관의 이중개설이 위법하다면서 “C지역 한의원에서 1년여 동안 지급받은 보험급여를 전부 반환해야 한다”는 통보를 받게 된다.
한의사 A씨는 과연 국민건강보험공단으로부터 그동안 지급받은 보험급여를 전부 반환해야 하는 것일까?

[한의신문] “개정 의료법에 의하면, 이제는 어떤 경우든지 둘 이상의 병원을 개설하는 것은 의료법 제33조 8항 위반으로 불가능”

우선, 한의사 A씨가 의료기관 중복개설·운영한 경우에 해당하는지가 문제된다. 종전 의료법 해석상으로는 단순히 새로 개설된 병원의 경영에만 관여하는 경우 중복개설금지에 해당되지 않는다고 보았으나, 현행 의료법 제33조 제8항 본문이 “의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다”고 개정됨으로써 이제는 어떤 경우든지 둘 이상의 병원을 개설하는 것은 의료법 제33조 제8항 위반으로 불가능하게 되었다.

의료법 제33조 제8항에 대해서는 헌법재판소에 헌법소원 및 위헌법률심판이 제기되어 심리 중이므로 헌법재판소의 위헌결정 여부에 따라서 달라질 수는 있겠으나, 현행법 해석상으로는 한의사 A씨는 의료기관 중복개설·운영금지 조항에 위반하여 한의원을 운영한 셈이다.

“속임수나 그밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관은 이를 부당이득으로 반환해야”

국민건강보험법에서는 의료법에 따라 개설된 의료기관을 요양급여를 실시하는 요양기관으로 보고 있으며, 이러한 요양기관이 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로” 국민건강보험공단으로부터 보험급여 비용을 지급받은 경우에는 그 전부 또는 일부를 부당이득으로 징수할 수 있도록 규정되어 있다.

따라서, 한의사 A씨의 경우와 같이 의료법 제33조 제8항에 위반되어 이중으로 개설·운영된 의료기관이 국민건강보험법에 규정된 보험급여를 지급받을 수 있는 요양기관인지, 그리고 이중으로 개설·운영된 의료기관에서 보험급여를 지급받는 것이 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로” 보험급여를 지급받은 것인지 여부가 문제된다.

“이중으로 개설·운영된 의료기관에서 지급받은 보험급여는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 지급받은 것이 아니므로 국민건강보험공단에 반환할 필요가 없어”

국민건강보험공단에서는 이처럼 의료법 제33조 제8항에 위반되어 이중으로 개설·운영된 의료기관에서 지급받은 보험급여는 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로” 지급받은 것이므로 국민건강보험법상 부당이득이로서 반환대상이 된다고 보고 있으며, 일률적으로 환수 처분을 내리고 있다.

이에 대해서 법원의 태도는 어떨까?

그동안 제1심 법원에서는 대체로 의료법 제33조 제8항에 위반되어 이중으로 개설·운영된 의료기관이 지급받은 보험급여에 대한 환수처분은 정당하다는 취지로 국민건강보험공단의 손을 들어 주는 경향을 보였다.

그런데, 최근 서울고등법원에서는 원심을 깨고 이러한 환수처분은 부당하다는 취지의 일련의 판결을 내놓고 있어 주목된다. 즉, 서울고등법원은 “의료인에 의한 의료기관 중복개설 금지는, 각종 정보의 공유, 의료기술의 공동 연구 등을 통한 의료서비스 수준 제고, 공동 구매 등을 통한 원가 절감 내지 비용합리화 등 순기능의 측면도 상정할 수 있음에도 불구하고 실질적으로 의사가 의료행위를 통하여 수익을 얻는 것이 아니라 다른 병원을 소유함으로써 수익을 얻어 일종의 영리법인에 준하는 형태를 띠게 되어 국민건강보호라는 공익보다는 영리를 추구하는 형태가 될 우려가 크다는 점을 우선 고려한 정책적인 입법이라고 할 수 있다”고 전제하고, “의료법 제33조 제8항에 위반하여 중복개설된 의료기관이라고 하더라도 그 자체로 보험급여 비용을 청구할 수 있는 요양기관성이 부정된다거나 그에 의한 보험급여 비용청구가 그 자체로 부당한 것이라고 단정할 수 없다”고 판단하였다(서울고등법원 2016. 11. 9.선고 2016누33508판결, 서울고등법원 2016. 9. 23. 선고 2014누69442 판결)

이에 대해서 국민건강보험공단측은 승복할 수 없다며 대법원에 상고를 제기하였으므로, 곧 대법원에서 최종적으로 입장정리를 할 것으로 보인다. 따라서, 한의사 A씨도 국민건강보험공단으로부터 보험급여 환수처분을 받았다고 하더라도, 법원의 소송을 통해서 환수처분이 부당함을 다툴 수 있는 길이 열린 것이니 이를 미리 포기할 필요는 없다.

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