보험금 편취, 의료과실 조사시 문진·치료기록 세심한 관리 ‘중요’

[편집자주] 본란에서는 박상융 대한한의사협회 고문변호사(법무법인 한결)로부터 한의계를 둘러싼 다양한 법적 분쟁을 대비해 원인과 대응책을 살펴본다.

박상융 대한한의사협회 고문변호사(법무법인 한결)

진료과정에서 검진·치료의 잘못이나 과다허위진료 관련 건강보험공단, 경찰 등에서 조사를 받게 되는 경우가 있다. 이 경우 조사관은 증거 확보와 분석을 통해 혐의사실을 추궁하게 되는데, 이에 대비해 어떠한 준비를 해야 할까?

필자의 경험에 의하면 허위입원치료의 경우 건강보험심사평가원은 입원환자의 경우 △신용카드 사용내역 △교통무인 단속자료 △교통카드 사용내역 △금융계좌 거래내역 △병원 출입 관련 cctv 내역 등을 통해 허위입원 여부 확인을 하게 된다. 통상 입원이 필요 없는 환자를 입원환자로 가장해 입원하게 한 경우 입원환자의 입원 여부 확인을 위해 해당 환자의 추적 수사 확인이 필요하기 때문이다.

보험가입자가 다수의 보험에 가입하고, 입원이 필요 없는 경미한 질병임에도 불구하고 보험금 편취를 목적으로 병원에 입원한 후 다수의 보험회사에 보험금을 청구하는 전형적인 입원보험사기(입원이 필요하지 않고 약물로 통원치료가 가능한 질병임에도 장기입원수법을 통해 거액의 보험금을 편취) 사건의 경우 보험금 청구시 건강보험심사평가원은 입원일수가 과다하다는 심사의견 회신을 통해 수사기관은 환자와 병원간의 공모관계 여부 관련 수사에 착수하게 된다.

허위입원의 경우 환자가 병원에 입원하지 않고 외부에서 생활한 것과 관련 신용카드 사용내역, 휴대폰 통화내역, 통장거래내역을 통해 사실 확인을 입증하되, 이는 수사기관에서 자금 추적 등 압수수색영장을 통해 확인하게 된다.

수사기관이 보험사기 관련 자체첩보를 입수해 수사에 착수하는 경우 심사평가원, 의사협회, 보험사, 병원협회, 근로복지공단 등에 사실조회, 압수수색영장을 통해 관련 자료를 확보한다.

상해진단서, 소견서 발급과 관련해 실제 진단내용의 확인 관련 진료기록부(신상명세, 상병, 혈압 등 환자 관련 개별검진내용)와 임상진료기록지(입퇴원기록지, 의사지시기록지, 각종 검사보고서) 등을 확보해 실제 진단 여부의 사실을 확인하게 된다.

투약 등 치료 사실 여부 확인 관련 물리치료기록지(물리치료방법, 치료결과 관련 환자의 반응, 치료일시, 치료사의 서명기록여부), 투약기록지(투여 약제관련 날짜별, 시간별 기록 관련 실질 병증상에 대한 치료가 제대로 이뤄지는지 여부 확인), 진료비 납부내역(환자가 요양기관에 실제 진료비용 지급사실 확인 영수증)의 자료가 허위검진, 치료와 관련 조사기관의 중요한 증거확보자료가 된다.

따라서 이러한 자료 확보와 자료내용의 진실성 담보를 위해 관련 검진 및 진료기록에 세심한 작성이 요구된다. 

또한 검진결과에 따라 환자가 의사로부터 충분한 설명을 들었다는 확인과 관련해 환자의 서명날인 확인이 필요하다고 생각되는 경우 환자로부터 위 설명내용에 대한 서명을 받아두는 것이 좋으며, 관련 수술 등 처방과 관련해 환자가 위 처방의 필요성에 대한 설명을 충분히 의사로부터 청취했으며 이와 관련 동의를 했다는 서명도 받아두는 것도 도움이 된다.

기록부에 환자에게 복잡한 의학용어를 기재하는 것보다는 신체의 그림 또는 관련 영상자료 등을 통해 증상에 대한 설명과 시술의 필요성 관련 그림을 통한 설명도 필요하다. 더불어 약제 처방시 약의 효능과 복용방법에 대한 구체적인 설명과 함께 이를 명확히 환자가 들었다는 설명도 필요하다.

갈수록 보험사기수법이 지능화(다수의 병원을 옮겨 다니면서 장기입원, 진료, 대포폰, 대포통장을 사용해 추적을 회피)함에 따라 경찰과 건강보험공단, 건강보험심사평가원이 공조해 관련 자료에 대한 면밀한 추적이 이뤄지고 있다는 점을 유념할 필요가 있다.

필자는 변론을 하면서 보험사기 중개 브로커의 유혹에 넘어간 일부 의사들이 수사를 받아 기지급받은 부당보험급여의 징수와 함께 형사처벌, 면허취소 등의 불이익을 받아 의사로서 생활을 할 수 없는 경우를 보아왔다.

한편 자칫 보험사기를 비롯한 과잉·오진 진료 등 범죄수사 관련 누명으로부터 벗어나기 위해서는 검진, 진료기록에 대한 세밀한 작성과 함께 환자에 대한 고지, 설명, 동의를 받았다는 증거확보를 철저히 해야 한다.

수사과정에서 이러한 증거를 은닉, 훼손, 멸실하는 경우 증거인멸죄로 처벌되거나 증거인멸을 이유로 구속되는 사례가 있다는 것을 감안해 각별히 유념해야겠다.