사례 “부당청구액 2억원에 대해 환수처분이 내려질 것입니다.”

한의사 A씨는 건강보험공단 담당직원의 청천벽력과 같은 말을 듣고 하늘이 무너지는 것처럼 망연자실하게 된다.
한의사 A씨는 3년 전 부원장으로 근무하던 한의원을 나와서 개원을 준비하던 중, 헤드헌팅 업체로부터 잠실의 “소문난 한의원”에서 부원장을 구한다는 말을 듣고 4개월간 근무한 적이 있었다.
당시에 원장을 만나지 못하고 원무과장을 통해서 근로계약을 체결하였고, 부원장인 A씨 명의로 개설허가를 새로 하여야 한다고 하여 꺼름칙하다고 생각하였는데, 원무과장이 실제 한의원을 운영하는 것이 아닌가하는 생각이 들어 4개월만 근무하고 그만둔 것이다.
한의사 A씨는 4개월 동안 월급을 받은 것 밖에 없는데, 그보다 몇배나 많은 금액을 건강보험공단에서 환수한다고 하니 억울하기 짝이 없는데, 이에 대하여 구제책이 있을 것인가?

◇사무장병원에서 근무시 의료법 위반죄로 형사처벌이 가능

[한의신문]의료법 제33조 제2항 , 제87조 제1항 제2호는 의료인의 자격이 없는 일반인(이하 ‘비의료인’)의 의료기관 개설을 금지하고 있는데, 비의료인의 의료기관 개설이란 그 의료기관의 시설과 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 그 운영성과의 귀속 등을 주도적인 입장에서 처리하는 것을 의미한다.

즉, 비의료인이 이미 개설된 의료기관의 의료시설과 의료진을 인수하고 개설자의 명의변경절차 등을 거쳐 그 운영을 지배·관리하는 등 종전 개설자의 의료기관 개설·운영행위와 단절되는 새로운 개설·운영행위를 한 것으로 볼 수 있는 경우에도 의료법에서 금지하는 비의료인의 의료기관 개설행위에 해당한다(대법원 2011. 10. 27. 선고 2009도2629 판결 등).

한편 비의료인과 의료인이 동업 등의 약정을 하여 의료기관을 개설하는 경우도 있는데, 그러한 경우에 의료법에 의하여 금지되는 비의료인의 의료기관 개설행위에 해당하는지 여부는 동업관계의 내용과 태양, 실제 의료기관의 개설에 관여한 정도, 의료기관의 운영 형태 등을 종합적으로 고려하여 누가 주도적인 입장에서 의료기관의 개설·운영 업무를 처리해 왔는지 여부를 판단하여야 한다. 이에 따라 형식적으로만 적법한 의료기관의 개설로 가장한 것일 뿐 실질적으로는 비의료인이 주도적으로 의료기관을 개설·운영한 것으로 평가될 수 있는 경우에는 의료법에 위반된다고 봄이 타당하는 입장이다(대법원 2001. 11. 30. 선고 2001도2015 판결 등).

이 사건에서 한의사 A씨가 단순히 사무장병원에 고용되어 근무하였다고 하더라도, 이는 비의료인인 사무장의 의료기관 개설행위에 공모하여 가공한 것이므로 의료법 위반죄의 공동정범에 해당하여 처벌될 수 있다.

◇부당청구한 보험급여에 대해서는 사기죄 및 환수처분이 가능

이처럼 의료법 제33조 제2항을 위반하여 설립한 사무장병원에서 마치 의료법에 따라 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 기망하고 급여비용을 청구하여 국민건강보험공단과 지방자치단체로부터 지급받은 경우, 이는 형사적으로 사기죄에 해당할 수 있으며 그 가액이 5억원을 초과하는 경우 특정경제범죄가중처벌 등에 관한 법률 위반(사기)으로 가중 처벌될 수 있다.

아울러, 이처럼 부당청구한 급여비용에 대해서는 국민건강보험법 제57조(국민건강보험공단에 대한 보험급여) 및 의료급여법 제23조(지방자치단체에 대한 보험급여)에 의하여 국민건강보험공단 및 해당 지방자치단체가 환수처분을 내리도록 되어 있다.

◇요양기관으로서의 업무정지처분과 면허취소, 자격정지도 가능

이처럼 보험급여를 부당청구한 사실이 인정될 경우 국민건강보험법 제98조 및 의료급여법 제28조에 따라 최대 1년의 한도에서 의료급여기관에 대한 업무정지처분이 내려질 수 있다. 이는 업무정지처분 기간 중에 국민건강보험법과 의료급여법에 의하여 국민건강보험공단과 해당 지자체에 대한 요양급여 및 의료급여를 청구하는 업무를 정지시키는 처분으로서, 업무정지처분에 갈음하여 과징금으로 대체할 수도 있다.

다만, 의료법 위반 등으로 형사 기소되어 “금고 이상의 형을 선고받고 그 형의 집행이 종료되지 아니하였거나 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 자”(즉, 집행유예 이상을 선고받은 경우)에 대해서는 의료법 제65조에 따라 면허를 취소하도록 되어 있고, 이에 미치지 않더라도 1년의 범위에서 자격정지 처분이 내려질 수도 있으므로, 이러한 면허 취소 또는 자격정지가 해당 의사에게는 가장 치명적인 타격이 된다.

◇사무장병원에서 고용되어 근무한 의사, 한의사에게까지 부당청구액을 환수처분하는 법률에 위헌소지는 없는가?

사안에서 한의사 A씨는 4개월 동안 수백만원씩의 급여를 지급받고 잠시 근무한 것 뿐인데, 위 한의원에서 건강보험공단에 부당청구한 금액 전체에 대해서 한의사 A씨에게 환수처분을 하는 것은 부당하지 않는가라는 의문이 제기될 수 있다.

이에 대해서 헌법재판소는 해당 조항이 명확성의 원칙, 자기책임원칙, 이중처벌금지 원칙에 위배되지 아니한다고 보았으며, “ 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성 확보가 필요한 상황에서 사무장병원이 재정 누수의 원인으로 작용하고 있는 점, 부당이득금 징수처분 없이 형사처벌만으로는 사무장병원에 대한 실효성 있는 제재로 작용하기 어려운 점, 심판대상조항들은 금액의 ‘전부 또는 일부’를 부당이득금으로 징수하도록 하고 있으므로 구체적 사안에 따라 금액의 일부만 징수할 수 있어 의료인의 피해를 최소화하고 있는 점, 해당 의료인은 사무장에 대하여 구상권을 행사하는 방법으로 그 손해가 최종적으로 자신에게 귀속되는 것을 방지할 수 있는 점 등을 고려할 때, 심판대상조항들은 과잉금지원칙에 반하여 재산권을 침해하지 않는다”(헌법재판소 2015. 7. 30. 자 2014헌바298, 357, 2015헌바120(병합) 결정)고 판단하였다.

결국, 한의사 A씨로서는 우선 사무장병원에 근무하지 않았다는 사실에 대해서 수사기관과 건강보험공단에 명확히 소명하는 것이 중요하고, 만약 사무장병원에 근무한 것이 객관적인 사실이라면 부당청구액에 대해서 환수처분을 피할 수는 없으므로 구상금액을 최소한도로 하기 위한 제반사정을 소명하여야 할 것이고, 환수당하는 금액에 대해서는 이를 해당 한의원의 실질 운영자에게 부담하도록 구상청구를 할 수밖에 없을 것이다.

(이른바 “사무장병원”의 판단 기준에 대해서는 다음 편에서 살펴보겠습니다.)

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